Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
WzorydoWprowadzenia
2.Deklaracjawyborupielęgniarki
Wzór2
DEKLARACJAWYBORUŚWIADCZENIODAWCYUDZIELAJĄCEGOŚWIADCZEŃ
ZZAKRESUPODSTAWOWEJOPIEKIZDROWOTNEJORAZPIELĘGNIARKI
PODSTAWOWEJOPIEKIZDROWOTNEJ
I.DANEDOTYCZĄCEŚWIADCZENIOBIORCY
1.Imię
2.Nazwisko
3.Dataurodzenia
4.NumerPESEL,awprzypadkujegobrakuseriainumer
dokumentupotwierdzającegotożsamość
__-__-____
dzień-miesiąc-rok
5.Adresmiejscazamieszkania
5A.Ulica
5B.Numerdomu/
mieszkania
5C.Kodpocztowyimiejscowość
6.Numertelefonu
(polenieobowiązkowe)
7.Adrese-mail(polenieobowiązkowe)
8.Danedotycząceprzedstawicielaustawowego(wprzypadkugdyświadczeniobiorcąjestosoba
małoletnialubcałkowicieubezwłasnowolniona
1))
8A.Imię
8B.Nazwisko
8C.Numertelefonu
(polenieobowiązkowe)
Adresmiejscazamieszkania
8D.Ulica
8E.Numer
8F.Kodpocztowyimiejscowość
domu/mieszkania
8G.Imię
8H.Nazwisko
8I.Numertelefonu
(polenieobowiązkowe)
Adresmiejscazamieszkania
8J.Ulica
8K.Numer
8L.Kodpocztowyimiejscowość
domu/mieszkania
26
