Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
SZPITAL:
ODDZIAŁ:
IMIĘ:
ROZPOZNANIE:
PARAMETRYŻYCIOWE
Ciśnienietętnicze:
NRHISTORIICHOROBY:
KONSULTACJAPRZEDZNIECZULENIEM
NAZWISKO:
WIEK:
PŁEĆ:
WZROST:
MASACIAŁA:
M
K
lat
cm
kg
PLANOWANAOPERACJA:
o
C
PRZYJMOWANELEKI:
NIE
zioła/lekibezrecepty
narkotyki/nielegalneśrodki
mmHg
Tętno:
/min
Temp.:
Ilerazy:
Kiedyostatnie?
PRZEBYTEZNIECZULENIAOGÓLNE
NIE
PRZEBYTEZNIECZULENIAPRZEWODOWE
NIE
PRZEBYTEZNIECZULENIAMIEJSCOWE
NIE
POWIKŁANIA:
MP1
Ruchomośćszyi:
przebytatrudnaintubacja
bezzębny
↑↓
UCZULENIA:
NIE
MP2
pełna
otwarcieust:
cm
otyłość
wąsy/broda
MP3
ograniczona
zębyruchome/protezy
krótkaszyja
MP4
brak
odl.tarcz-bródk.
cm
małożuchwie
wystającesiekacze
CHOROBYTOWARZYSZĄCE
DODATKOWEINFORMACJE
BADANIADODATKOWE
NIE
UKŁ.ODDECHOWEGO
TYTOŃ:
Nie
Tak
paczek/dzieńprzez
lat
Rzucił
lattemuEKG
Asthma
Tonsillitis
POChP
OtitisMedia
Rozedma
Nawr.inf.górnychDO
Zap.oskrzeli
TB
Niewydolnośćoddech.
Zapaleniepłuc
Wysiękopłucnowy
Kaszelproduktywny
RTG
Zatorowośćpłucna
Duszność
Zap.zatok/bł.śl.nosa
Z.snuzbezdechem
PLANOWANEZNIECZULENIE:
Alergie
Nadciśnienietętnicze
Chorobawieńcowa
Stabilnadusznica
Niestab.dusznica
Zawałserca
Hyperlipoproteinemia
Niewydolnośćserca
Ch.naczyńobw.
Tętniak
NIE
Otyłość
Ch.wątroby
Marskość
Hepatitis/zółtaczka
Ch.pęcherzykaż.
Zapalenietrzustki
NIE
RZS,osteoartritis
Schorz.kręgosłupa
ZZSK
Skolioza
Bóległowy/Migrena
Urazgłowy
NIE
Niewydolnośćnerek
Dializoterapia
Kamicanerkowa
Ch.pęcherza
Ch.prostaty
Nietrzymaniemoczu
NIE
Anemia
Zaburz.krwotoczne
Przebytetransfuzje
Ch.nowotworowa
Utrata/przyrostwagi
Chorobyoczu
Jaskra
UKŁ.MOCZOWEGOIENDOKRYNNEGO
krę
UKŁ.SERCOWO-NACZYNIOWEGO
UKŁ.NERWOWOWEGOIRUCHU
UKŁ.POKARMOWEGO
ł
INNE
NieprawidłoweEKG
Zaburzeniarytmu
Rozrusznik
AICD(defibr.)
Kardiomiopatia
Szmer
Wadyzastawkowe
Gorączkareumat.
Zapaleniewsierdzia
Refluksż-przełykowy
Chorobawrzodowa
Nudności,wymioty
Biegunka
Zaparcia
Ch.Chrohn'a
Miastenia
Dystrofiemięśniowe
Dy
Niedowłady
Udarmózgu
Padaczka
Zab.psychiczne
Cukrzyca-TypI
Cukrzyca-TypI
Ch.tarczycy
Ch.przysadki
Ch.nadnerczy
Sterydoterapia
Immunosupresja
Chemio/radioterapia
Obrzęki
Sepsa/Infekcja
HIV/AIDS
Ciąża
Pacjentleżący
ofie
OGÓLNE
i
e
NYHA
CCS
Badaniefizykalneukładukrążenia:
ALKOHOL:
Badaniefizykalneukładupokarmowego:
GCS:
Badaniefizykalneukładunerwowego:
ASA
SEDACJA
III
IV
II
V
E
I
I
I
Nie
Tak
MOA
Częstość
MIEJSCOWE
Orthopnea
Badaniefizykalneukładuoddechowego:
NIE
II
III
IV
II
III
IV
Uzależnienie
Rzucił
lattemu
BADANIALABORATORYJNE
Hb
GRUPAKRWI
Ht
Plt.
WBC
Rh:
aPTT
INR
Na
+
K
+
Glukoza
Kreatynina
Białko
ZO
DOGONOWE
PP
CSE
Kombinowane(ogólne/przewodowe)
Blokadasplotówlubnerwów:
Przewodowezzastosowaniemcewnika
INNE:
NINIEJSZYMWYRAŻAMZGODĘNAZAPROPONOWANYRODZAJZNIECZULENIADOPLANOWANEGOZABIEGUOPERACYJNEGO,JAKRÓWNIEŻ
NATOWARZYSZĄCETEMUPOSTĘPOWANIEMEDYCZNE(INFUZJE,TRANSFUZJE,LECZENIEKRĄŻENIOWE,ODDECHOWE)WCZASIEIPO
ZABIEGU.ZGADZAMSIĘNAMEDYCZNIEUZASADNIONEZMIANYLUBROZSZERZENIEPOSTĘPOWANIAANESTEZJOLOGICZNEGO,WTYM
ZMIANĘRODZAJUZNIECZULENIA.JEDNOCZEŚNIEOŚWIADCZAM,ŻEMIAŁEM/AMNIESKRĘPOWANĄMOŻLIWOŚĆZADAWANIAPYTAŃ
DOTYCZĄCYCHZNIECZULENIA,ZWIĄZANEGOZNIMRYZYKAIMOŻLIWOŚCIWYSTĄPIENIAPOWIKŁAŃORAZŻEUZYSKAŁEM/AMZROZUMIAŁE
DLAMNIE,WYCZERPUJĄCEODPOWIEDZI.ZGODĘWYRAŻAMPOPODJĘCIUSAMODZIELNEJDECYZJI,NAKTÓREJPODJĘCIEMIAŁEM/AM
WYSTARCZAJĄCĄILOŚĆCZASU.
Dataipodpischorego(lubprawnegoopiekuna)
ZALECENIAPRZEDZNIECZULENIEM:
Ponadstandardowepostępowanie,monitorowanie,urzadzenia,itp.:
PROTOKÓŁPRZEKAZANIAOPIEKINADPACJENTEMPOZNIECZULENIUIOPERACJI
POTWIERDZAM
SKALAALDRETE'A
PRZYJĘCIEOGODZINIE:
Porusza4kończynamisamoistnielubnapolecenie
2
RUCH
Porusza2kończynamisamoistnielubnapolecenie
1
Nieporuszakończynamisamoistnieaninapolecenie
0
LICZBAPUNKTÓWWG.
Wpełniwydolny
2
PONIŻSZEJSKALI
ODDECH
Nieregularny,niewpełniwydolny
1
WCHWILIPRZYJĘCIA:
Bezdech
0
Ciśnienie±20%wartościsprzedznieczulenia
2
PKT.
KRĄŻENIE
Ciśnienie±20-50%wartościsprzedznieczulenia
1
Ciśnienie±50%wartościsprzedznieczulenia
0
Wpełniświadomy
2
ŚWIADOMOŚĆ
Podsypiający,reagującynagłos
1
Bezreakcji
0
>92%przyoddychaniupowietrzem
2
Podpispielęgniarkilub
lekarzaprzejmującegoopiekę
Zaleceniapooperacyjne:
SpO
2
>90%przystosowaniutlenoterapii
1
<90%przystosowaniutlenoterapii
0
Premedykacja:
Wstrzymaćprzyjmowanieposiłkówodgodziny:
Konsultującyanestezjolog(podpis,pieczęć)
Rycina2010
ogodz.:
płynówodgodziny:
Data:
/
/
Godzina:
:
PrzedoperacyjnaAnkietaAnestezjologiczna(KonsultacjaprzedZnieczuleniem).
