Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
ROZDZIAŁ1.
DOKUMENTACJAMEDYCZNA
Wzór1.
Wniosekpacjentaoudostępnieniedokumentacjimedycznej
Miejscowość,dniałłł
łł..
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
Nazwaiadrespodmiotuwykonującegodziałalnośćleczniczą
Imięinazwiskopacjentałłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łł.
Dataurodzeniałłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
PESELłłłł
łłł
łłł
łłłł
łłł
łłł
łłłł
łłł
ł.
Napodstawieart.26ust.1ustawyz6listopada2008r.oprawachpa-
cjentaiRzecznikuPrawPacjenta(tekstjedn.:Dz.U.z2016r.poz.186)
proszęoudostępnieniedokumentacjimedycznejdotyczącejprzebiegu
mojejterapiipoprzezwydaniekopii/wyciągu/odpisu/umożliwienie
wglądudooryginałudokumentacji.
Dokumentyodbioręosobiściepopowiadomieniutelefonicznymnanu-
merłłłł
łłł
łłł
łł./proszęprzesłaćlistempoleconymza
zwrotnympotwierdzeniemodbiorunaadresłłł
łłł
łłł
łłł
Oświadczam,żerozumiem,iżudostępnieniedokumentacjijestodpłat-
ne,awrazieprzesłaniadokumentacjidrogąpocztowąponiosękoszt
przesyłkiwkwocieodpowiadającejcenieprzesyłkiustalonejprzezope-
ratorapocztowego.
łłł
łłł
łłł
ł
podpis,miejscowośćidata
9
