Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
Wzorydokumentówdlaplacówekmedycznych
Wzór8.
Wniosekoprzesłaniedokumentacjimedycznejpocztą1
łłł
łłł
łł
(miejscowość,dnia)
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(imięinazwiskoosobywystępującejzwnioskiem)
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(adres)
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(e-mail)
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(telefon)
Preferowanaformakontaktu:
Ie-mailowo
Itelefonicznie
(nazwaiadresplacówki)
łłł
łłł
łłł
łł
Uprzejmieproszęoprzesłanienamójkosztkserokopii/wyciągu/odpisu*
2
dokumentacjimedycznejnaadres:
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(dokładnyadres)**
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
(danepacjenta,dataurodzenia,PESEL,oddział/poradnia,terminleczenia)**
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
Zobowiązujęsiędopokryciakosztówwykonaniadokumentacjimedycz-
nejzgodniezcennikiemobowiązującymwłłł
łł,atakżekosztów
wysyłkidokumentacjimedycznej(opłatypocztowej)3.
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
(dataiczytelnypodpiswnioskodawcy)
*niepotrzebneskreślić
**wypełniaćdrukowanymiliterami
16
