Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
WzorydoWprowadzenia
II.DANEDOTYCZĄCEŚWIADCZENIODAWCY
9.Napodstawieart.9ust.1ustawyzdnia27października2017r.opodstawowejopiece
zdrowotnej(Dz.U.z2020r.poz.172)deklarujęwybór:
9A.Nazwa(firma)
świadczeniodawcy
9B.Adressiedziby
świadczeniodawcy
10.Wbieżącymrokukalendarzowymdokonujęwyboru:
2)
□porazpierwszylubporazdrugi
□poraztrzeciikolejny
3)
11.Wprzypadkudokonaniawyboruporaztrzecilubkolejnywbieżącymrokukalendarzowym
należywskazać,czypowodemdokonaniawyborujest:
□
okolicznośćokreślonawart.9ust.5ustawyzdnia27października2017r.opodstawowej
opiecezdrowotnej:
ozmianamiejscazamieszkania
ozaprzestanieudzielaniaświadczeńopiekizdrowotnejprzezwybranegoświadczeniodawcę,
pielęgniarkępodstawowejopiekizdrowotnejuwybranegoświadczeniodawcy
ozinnychprzyczynpowstałychpostronieświadczeniodawcy(podaćjakich)
…………
…………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
□
innaokoliczność
III.DANEDOTYCZĄCEPIELĘGNIARKIPODSTAWOWEJOPIEKIZDROWOTNEJ
12.Napodstawieart.9ust.2ustawyzdnia27października2017r.opodstawowejopiece
zdrowotnejdeklarujęwybór:
4)
Imięinazwisko
pielęgniarki
podstawowej
opiekizdrowotnej
13.Wbieżącymrokukalendarzowymdokonujęwyboru:
2)
□porazpierwszylubporazdrugi
□poraztrzeciikolejny
3)
14.Wprzypadkudokonaniawyboruporaztrzecilubkolejnywbieżącymrokukalendarzowym
należywskazać,czypowodemdokonaniawyborujest:
□
okolicznośćokreślonawart.9ust.5ustawyzdnia27października2017r.opodstawowej
opiecezdrowotnej:
ozmianamiejscazamieszkania
ozaprzestanieudzielaniaświadczeńopiekizdrowotnejprzezwybranegoświadczeniodawcę,
pielęgniarkępodstawowejopiekizdrowotnejuwybranegoświadczeniodawcy
ozinnychprzyczynpowstałychpostronieświadczeniodawcy(podaćjakich)
…………
…………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
□
innaokoliczność
Wzór2
………
………
…………
…………
……
(data)
………
………
…………
……………
…………
………
………
…………
………
………
………
……
(podpisświadczeniobiorcylubprzedstawicielaustawowego)
5)
27
