Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
1.1.Wywiadspecjalistyczny
3
KwestionariuszwywiaduzPacjentemnapotrzebyszkoleńCRANIA
Imięinazwisko
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Numer
___
___
___
___
___
___
_
Wiek
___
Data
___
___
___
___
___
___
JakoceniłbyPan/istanswojegozdrowia?
Doskonały0
Zawód………
………
………
Aktywnośćsportowa………
…
Dobry1
Przeciętny2
Słaby3
Ilerazywtygodniu?………
………
…
Proszęodpowiedziećnaponiższepytania,,TAK”lub,,NIE”
TAK
1
NIE
0
A)BADANIEPRZEDMIOTOWE
1.Czywprzeszłościmiałeś/aśpowikłaniazwiązanezleczeniemstomatologicznym?
2.Czymiałeś/aśpoważneproblemyzodcinkiemszyjnymkręgosłupa?
3.Czynosiłeś/aśaparatortodontyczny?Czyleczyłeś/aśsięortodontycznie?
4.Jeżelitak,ilerazyijakdługo?………
5.Czykiedykolwiekmiałeś/aśrecesjędziąseł(odsłonięteszyjkizębowe)?
6.Życieosobiste:
Żonaty/Zamężna(wspólne
gospodarstwodomowe)-1
………
………
Żonaty/Zamężna(niewe
wspólnymgospodarstwie
domowym)-2
…Wjakimwieku?………
………
………
Związekpartnerski-3
Kawaler/Panna-4
Wseparacji-5
Rozwiedziony/a-6
7.Oceń,jakbardzozależyCinastanieogólnymswojegozdrowia?
0Przeciętnie
1jestdlamnieważne
2zależymiwyjątkowo
nazdrowiu
B)FUNKCJA
8.Czymasztrudnościzpołykaniemjedzenia?
9.Czymasztrudnościzjedzeniemtwardychposiłków?
10.CzyzdarzyłoCisięstracićząbbezwyraźnegourazu?
Wdowiec/Wdowa-7
3niezależymi
Tak
1
Nie
0
11.Czyunikaszlubmasztrudnościzżuciemgumy,jedzeniemmarchwi,orzechówlubinnychtwardych,
suchychpokarmów?
12.CzyTwojaszczękawydajesięniestabilna?
13.CzyTwojezębyzmieniłysięwciąguostatnich5lat?Stałysiękrótsze,cieńsze?
14.Czymaszproblemzestawemskroniowo-żuchwowym?
[Jeżeli"NIE”przejdźdopytania15,jeżeli"TAK”jakiegorodzaju?]
