Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
Wkarciepacjentapowinienbyćteżodnotowywanybrakwspółpracyzestrony
pacjenta,takijakniezgłaszaniesięnaterminowewizyty,nieprzestrzeganiezaleceń
przyjmowanialeków,konsultacjiczywizytkontrolnych.
Dokumentacjamedyczna
Dokumentacjąmedyczną(Dz.U.nr88poz.966)sązbiorydokumentówmedycz-
nychzawierającychdaneiinformacjemedycznedotyczącestanuzdrowiapacjen-
tówiświadczeńzdrowotnychudzielanychwzakładzieopiekizdrowotnej.Doku-
menttakimusiponadtozawieraćoznaczeniepacjentapozwalającenaustalenie
jegotożsamości,oznaczeniezakładu,wktórymzostałsporządzonydokument
idatęjegosporządzenia.
Dokumentacjędzielisięnaindywidualną–odnoszącąsiędoposzczególnych
pacjentówizbiorczą–odnoszącąsiędoogółupacjentówlubokreślonychgrup.
Dokumentacjaindywidualnadzielisięna:
–wewnętrzną,przeznaczonąnapotrzebyzakładu,
–zewnętrzną,przeznaczonąnapotrzebypacjentówkorzystającychzeświad-
czeńzdrowotnych.
Dokumentacjęindywidualnąwewnętrznąstanowiąhistoriechoroby,którena-
leżyprowadzićczytelnie;kolejnewpisysporządzasięwporządkuchronologicz-
nym,zaznaczająckonieckażdegowpisuiopatrującpodpisemosobysporządzającej
jezpodaniemdanychidentyfikującychją.Wpisdokonanywdokumentacjinie
możebyćzniejusunięty,ajeżelizostałdokonanybłędnie,należygoskreślić,opa-
trzyćdatąskreśleniaipodpisemosobydokonującejskreślenia.
Wtejdokumentacjidokonujesięwpisówowydaniudokumentacjiindywidual-
nejwewnętrznejlubzałączajejkopie.Każdąstronędokumentacjiindywidualnej
oznaczasięconajmniejimienieminazwiskiempacjenta.
Wdokumentacjiindywidualnejwewnętrznejmusząbyćdaneidentyfikującele-
karzaudzielającegoświadczeńzdrowotnych,czylinazwiskoiimię,tytułzawodo-
wy,uzyskanespecjalizacje,numerprawawykonywaniazawodu,podpislekarza.
Doprowadzonejdokumentacjiwewnętrznejdołączasiękopieprzedstawionych
przezpacjentadokumentówmedycznychlubodnotowujezawartewnichinforma-
cjeistotnedlaprocesudiagnostycznego,leczniczego,którerazwłączoneniemogą
byćzniejusunięte.
Dokumentacjąindywidualnązewnętrznąsąwszczególności:skierowaniadoin-
negozakładulubinnejosobyudzielającejświadczeńpozazakładem,skierowania
nabadaniadiagnostyczneikonsultacje,zaświadczenia,sprawozdania,orzeczenia
iopinielekarskie.
Dokumentacjawewnętrznajestprzechowywanawzakładzie,wktórymzostała
sporządzona,azewnętrznapozostajewzakładzie,któryzrealizowałzlecenie
świadczeniazdrowotnego.
Udostępnianiedokumentacji.Dokumentacjaindywidualnawewnętrznajest
udostępniananawniosekpacjenta,któregodotyczy,jegoprzedstawicielaustawo-
wegolubosobyprzezniegoupoważnionej,namiejscuwzakładziezapośrednic-
twemlekarzaprowadzącego.Tesameosobymogąwystąpićdozakładuospo-
19
