Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
Rozdział1.Dokumentacjamedyczna
Wzór3.
Odmowaudostępnieniadokumentacjimedycznejpacjenta
Miejscowość,dniałłł
łł..
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
Nazwaiadrespodmiotuwykonującegodziałalnośćleczniczą
Imięinazwiskopacjentałłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łł.
Dataurodzeniałłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
ł
PESELłłłł
łłł
łłł
łłłł
łłł
łłł
łłłł
łłł
ł.
Imięinazwisko/nazwawnioskodawcyłłł
łłł
łłł
łłł
łł.
Adreszamieszkania/siedzibyłłł
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł
Napodstawieart.26ustawyz6listopada2008r.oprawachpacjenta
iRzecznikuPrawPacjenta(tekstjedn.:Dz.U.z2016r.poz.186)wzwiąz-
kuz§79rozporządzeniaz9listopada2015r.wsprawierodzajów,za-
kresuiwzorówdokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania
(Dz.U.z2015r.poz.2069)odmawiamudostępnieniadokumentacjime-
dycznejPacjentawskazanegowczęściwstępnejwniosku.
Wuzasadnieniuwskazuję,żedownioskuniezałączonopełnomocnictwa
upoważniającegododostępudodokumentacjimedycznej(wrażliwych
danychosobowych)/wewnioskuniezawartowskazaniacelu,wktórym
dokumentacjamabyćwykorzystana
1
/wnioseknieoznaczapacjenta
wsposóbumożliwiającyjegoidentyfikację/wniosekniejestprzezniko-
gopodpisany[ł]2
łłł
łłł
łłł
łłł
łłł.
podpisupoważnionego,miejscowośćidata
1
Dotyczywszystkichpodmiotówpozapacjentemlubosobąprzezpacjentaupoważnioną.
2
Wzórzawieraprzykładoweinajczęstszeprzyczynyodmowy.Przyczynamusizostać
wskazananatylewyraźnie,bywnioskodawcazorientowałsię,naczympolegauchy-
bieniewniosku.
11
