Ciąża wielopłodowa

Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

Uzyskaj dostęp

Zakup książkę

ISBN/ISSN:

978-83-01-22507-0

DOI:

https://doi.org/10.53270/2022.007

Wydawnictwo:

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Rok wydania:

2022

Liczba stron:

594

XML:ISBN/ISSN:

ONIX MARC21

Bibliografia:

. Ciąża wielopłodowa. Red. Bręborowicz, Grzegorz H.; Malinowski, Witold . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2022, 594 s. ISBN 978-83-01-22507-0, doi: https://doi.org/10.53270/2022.007

Bibliografia refWorks:

RT Book, Whole

SR Electronic(1)

A2 Bręborowicz, G.H.

A2 Malinowski, W.

T1 Ciąża wielopłodowa

PB PZWL Wydawnictwo Lekarskie

PP Warszawa

YR 2022

SN 978-83-01-22507-0

DOI https://doi.org/10.53270/2022.007

Bibliografia BibTex:

@Book{ 270924, author = "", editor = "Bręborowicz, Grzegorz H. and Malinowski, Witold", title = "Ciąża wielopłodowa", publisher = "PZWL Wydawnictwo Lekarskie", year = "2022", address = "Warszawa", isbn = "978-83-01-22507-0", doi = "https://doi.org/10.53270/2022.007" }

Bibliografia endNote:

TY - BOOK

AU -

ED - Bręborowicz, Grzegorz H.

ED - Malinowski, Witold

TI - Ciąża wielopłodowa

PB - PZWL Wydawnictwo Lekarskie

CY - Warszawa

PY - 2022

SN - 978-83-01-22507-0

ER -

DOI - https://doi.org/10.53270/2022.007

Netografia (standard APA):

. Red. Bręborowicz, Grzegorz H.; Malinowski, Witold. Ciąża wielopłodowa [baza danych online] Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2022 [dostęp: 27 04 2024]. Dostęp w Ibuk Libra: https://libra.ibuk.pl/reader/ciaza-wieloplodowa-grzegorz-h-breborowicz-witold-270924. doi: https://doi.org/10.53270/2022.007

in vitro, depresja poporodowa, ciąża bliźniacza, ciąża wielopłodowa, poronienie, usg, połóg, poród przedwczesny, ciąża wysokiego ryzyka, diagnostyka płodu, obumarcie płodu

Szczególnym problemem współczesnej medycyny perinatalnej jest ciąża wielopłodowa. W ostatnich kilkudziesięciu latach jej częstość istotnie wzrosła m. in. w konsekwencji wprowadzenia technik wspomaganego rozrodu. Ciąża wielopłodowa nie jest ciążą f...

Więcej

ISBN/ISSN:

978-83-01-22507-0

DOI:

https://doi.org/10.53270/2022.007

Wydawnictwo:

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Rok wydania:

2022

Liczba stron:

594

XML:ISBN/ISSN:

ONIX MARC21

Przedmowa20
1. Ciąża wielopłodowa ciążą wysokiego ryzyka – Grzegorz H. Bręborowicz22
2. Rys historyczny – Witold Malinowski 24
2.1. Bliźnięta w mitologiach i wierzeniach24
Mitologia mezopotamska24
Mitologia grecka26
Mitologia rzymska28
Mitologia Słowian29
Indonezja – wyspa Bali33
Mitologia afrykańska33
2.2. Troje, czworo i więcej…37
Siedmioro i więcej37
Sześcioro i mniej39
3. Epidemiologia – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski 44
3.1. Częstość ciąż wielopłodowych45
3.2. Płeć dzieci z ciąż wielopłodowych47
3.3. Stan zdrowia i długość życia osób z ciąż wielopłodowych48
3.4. Rozwój intelektualny i socjalny50
3.5. Czynniki wpływające na częstość ciąż wielopłodowych oraz ich wynik50
Wiek kobiety50
Czynnik geograficzny52
Czynniki etniczne53
Dieta matki53
Czynniki genetyczne – tendencje rodzinne55
4. Mechanizmy powstawania ciąży wielopłodowej – Witold Malinowski 60
4.1. Ciąża dwuzygotyczna – DZ61
Czynniki wpływające na powstawanie ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej (DZ)61
Nadpłodnienie65
Dodatkowe zapłodnienie69
4.2. Bliźnięta dwuzygotyczne jednokosmówkowe dwuowodniowe (DZJKDO)72
4.3. Bliźnięta jednozygotyczne dwuplemnikowe lub łtorazygotyczne (polar body twins, sesquizygotic twinning)78
4.4. Ciąża bliźniacza jednozygotyczna (JZ)80
Podział blastomerów w trakcie wylęgania zygoty84
Wrodzona skłonność oocytów do podziału84
Osłabienia połączenia między blastomerami85
Apoptoza komórki/komórek w obrębie tarczy zarodkowej86
Zmiany w obrębie osłonki przejrzystej86
Przeszczep komórek tarczy zarodkowej w trakcie procesu zapadnięcia się blastocysty87
Techniki wspomaganego rozrodu a jednozygotyczne ciąże bliźniacze88
5. Genetyczne podłoże ciąż bliźniaczych – Karolina Gruca-Stryjak, Anna Latos-Bieleńska92
5.1. Analiza rodowodów w badaniach genetycznej predyspozycji do ciąż bliźniaczych94
5.2. Poszukiwania genów kandydatów95
Gen FSHB96
Gen PIAS197
Gen SMAD397
Gen CALML498
Gen SERPINA198
Gen SKOR198
6. Techniki rozrodu wspomaganego a ciąża wielopłodowa – Michał Radwan 100
6.1. Niepłodność w XXI wieku – nowe trendy w terapii100
6.2. Ciąża wielopłodowa po ART103
Ciąża wielopłodowa po dawstwie komórek jajowych (ED)106
Wyniki perinatalne ciąży bliźniaczej po IVF w porównaniu z naturalną bliźniaczą106
Wyniki perinatalne ciąży pojedynczej po ART w porównaniu z ciążą bliźniaczą po ART106
Ciąża jednozygotyczna107
7. Zmiany w ustroju ciężarnej w ciąży wielopłodowej – Elżbieta Ronin-Walknowska, Tomasz Płonka, Marek Bilar110
7.1. Zmiany anatomiczne111
7.2. Układ krążenia112
7.3. Układ oddechowy113
7.4. Układ pokarmowy113
7.5. Skóra114
7.6. Krew114
7.7. Zmiany psychiczne115
8. Diagnostyka stanu płodu w ciąży wielopłodowej 118
8.1. Aktywność ruchowa płodów – Grzegorz H. Bręborowicz118
8.2. Ocena częstości serca płodów – kardiotokografia – Grzegorz H. Bręborowicz121
Aspekty techniczne kardiotokografii w ciąży wielopłodowej121
Analiza zapisów kardiotokograficznych122
Kliniczne aspekty badania kardiotokograficznego w ciąży wielopłodowej122
8.3. Ocena ultrasonograficzna ciąż wielopłodowych – Agata Szpera-Goździewicz126
Ocena ultrasonograficzna wieku ciążowego127
Ocena ultrasonograficzna położenia płodów128
Zjawisko okołoporodowej zamiany (the perinatal switch phenomenon)128
Ocena ultrasonograficzna kosmówkowości i owodniowości129
Nadzór ultrasonograficzny nad ciążami wielopłodowymi132
Badanie prenatalne I trymestru134
Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (NIPT, noninvasive prenatal testing)136
Ocena ryzyka wystąpienia aneuploidii w ciąży trojaczej136
Znaczenie rozbieżności w pomiarach NT lub CRL oraz obecności odwróconej fali a w przewodzie żylnym w I trymestrze ciąży137
Badanie ultrasonograficzne ze szczegółową oceną anatomii płodu138
Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego139
Badanie dopplerowskie140
8.4. Badanie echokardiograficzne u płodów z ciąży wielopłodowej – Maria Respondek-Liberska143
Definicje146
Rozpoznania147
Wady i ograniczenia badania echokardiograficznego w ciąży wielopłodowej161
8.5. Wady wrodzone i anomalie chromosomowe płw ciążach wielopłodowych – Maciej Słodki, Agnieszka Żalińska, Maria Respondek-Liberska163
Rodzaje wad w ciąży wielopłodowej163
Wady charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej164
Poród noworodka z wadą wrodzoną z ciąży wielopłodowej167
Diagnostyka prenatalna w ciąży wielopłodowej172
9. Choroby matki wikłające przebieg ciąży wielopłodowej176
9.1. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz176
Definicja176
Epidemiologia176
Etiologia177
Czynniki ryzyka177
Rozpoznanie177
Profilaktyka178
Rozpoznanie żnicowe178
Leczenie179
Rokowanie179
9.2. Nadciśnienie tętnicze – Bożena Leszczyńska-Gorzelak, Radzisław Mierzyński, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska181
Klasyfikacje chorób nadciśnieniowych182
Patofizjologia preeklampsji183
Powikłania płodowe i matczyne184
Prowadzenie i rozwiązanie ciąży185
Predykcja i profilaktyka preeklampsji186
9.3. Konflikt serologiczny – Mirosław Wielgoś, Longin Marianowski190
9.4. Choroby wątroby – Olimpia Sipak, Wojciech Halec194
Cholestaza ciężarnych194
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby196
Zespół HELLP198
Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży200
Marskość wątroby202
Choroba Wilsona203
Zespół Budda-Chiariego203
Ciąża po przeszczepie wątroby204
9.5. Ciąża bliźniacza a matczyna hiperglikemia – Ewa Wender-Ożegowska, Paweł Gutaj207
Patomechanizm zmian w gospodarce węglowodanowej w ciąży207
Cukrzyca ciążowa a ciąża bliźniacza209
Otyłość i insulinooporność209
Diagnostyka cukrzycy ciążowej w ciąży bliźniaczej212
Leczenie cukrzycy ciążowej213
9.6. Zaburzenia endokrynologiczne – Iwona Szydłowska, Andrzej Starczewski217
Choroby przysadki mózgowej217
Choroby nadnerczy w ciąży220
Choroby tarczycy w ciąży226
9.7. Ciąża wielopłodowa w zaawansowanym wieku rozrodczym – Małgorzata Waszak233
Częstość porodów w zaawansowanym wieku matki233
Zaawansowany wiek matki a możliwości reprodukcyjne234
Techniki wspomaganego rozrodu236
Zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka wynikające z zaawansowanego wieku matki238
Powikłania w ciąży wielopłodowej związane z zaawansowanym wiekiem matki239
Poradnictwo dla matek w zaawansowanym wieku rozrodczym244
10. Powikłania w przebiegu ciąży wielopłodowej248
10.1. Obumarcie płodu w ciąży wielopłodowej248
Zanikający płód (vanishing twin) – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz248
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – Grzegorz H. Bręborowicz252
10.2. Nieprawidłowy czas trwania ciąży wielopłodowej260
Poronienie – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz260
Poród przedwczesny – Jarosław Kalinka, Adam Bitner265
Ciąża przenoszona – Katarzyna Kawka-Paciorkowska276
10.3. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa – Grzegorz H. Bręborowicz280
Etiologia281
Leczenie281
Rozpoznanie281
10.4. Krwotoki położnicze – Grzegorz H. Bręborowicz288
Epidemiologia288
Czynniki ryzyka289
Postępowanie w krwotokach poporodowych290
Profilaktyka krwotoków położniczych290
10.5. Selektywne ograniczenie wzrastania płodu – Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, Andrzej Torbé291
Kryteria diagnostyczne292
Patogeneza292
Diagnostyka – klasyfikacja293
Postępowanie296
10.6. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych – Grzegorz H. Bręborowicz299
Epidemiologia299
Etiologia300
Patofizjologia300
Rozpoznanie301
Postępowanie302
Rokowanie304
10.7. Ciążowa choroba trofoblastyczna – Witold Malinowski, Adam Skoneczny307
Zaśniad groniasty całkowity309
Zwyrodnienie zaśniadowe kosmków309
Zaśniad groniasty częściowy (mola hydatidosa partialis)318
Rak kosmówki (choriocarcinoma)321
10.8. Heterotopowa ciąża bliźniacza – Witold Malinowski326
Czynniki ryzyka327
Ciąża heterotropowa jajowodowa328
Ciąża brzuszna333
Ciąża ektopowa w bliźnie po cięciu cesarskim335
Ciąża heterotopowa w szyjce macicy337
10.9. Chimeryzm – Witold Malinowski342
Podział343
Częstość występowania344
Etiologia i patogeneza345
Mikrochimeryzm350
Hybryda352
Cyborg355
11. Powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych358
11.1. Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Krzysztof Preis, Małgorzata Świątkowska-Freund358
Etiologia359
Klasyfikacja359
Rozpoznanie361
Diagnostyka różnicowa362
Leczenie363
Rokowanie366
Etiologia368
11.2. Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP) – Michał Lipa, Mirosław Wielgoś368
Diagnostyka370
Leczenie371
Rokowanie371
Etiologia i patofizjologia374
11.3. Zespół anemia-policytemia (TAPS) – Michał Lipa, Dorota A. Bomba-Opoń374
Diagnostyka375
Leczenie380
11.4. Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone – Grzegorz H. Bręborowicz382
Etiologia383
Epidemiologia383
Klasyfikacja płłkowicie rozdzielonych383
Rozpoznanie386
Leczenie387
Rokowanie388
11.5. Bliźnięta pasożytujące – asymetryczny rozdział pł– Witold Malinowski390
Płód pasożytujący wewnętrznie390
Płody pasożytujące zewnętrzne396
12. Opieka nad ciężarną w ciąży wielopłodowej – Krzysztof Czajkowski, Grzegorz H. Bręborowicz400
12.1. I trymestr ciąży401
Badania prenatalne401
Opieka położnicza401
12.2. II trymestr ciąży403
Czynniki ryzyka403
12.3. III trymestr ciąży404
12.4. Poród404
13. Poród i połóg w ciąży wielopłodowej 408
13.1. Poród w ciąży wielopłodowej – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski408
Termin ukończenia ciąży wielopłodowej408
Prowadzenie porodu w ciąży wielopłodowej409
Wybór metody porodu410
Preindukcja i indukcja porodu w ciąży wielopłodowej411
Topografia położenia płw jamie macicy412
Monitorowanie stanu płw czasie porodu413
Czas trwania porodu bliźniaczego414
Odstęp pomiędzy porodami bliźniąt415
Zaciśnięcie pępowin415
Trzeci okres w porodzie bliźniaczym416
Poród odroczony417
Badanie popłodu po porodzie418
Znieczulenie ciężarnej418
Poród w ciąży bliźniaczej po cięciu cesarskim419
Poród w ciąży wielopłodowej o nieprawidłowym przebiegu419
Rokowania dla matki420
Rokowania dla noworodków420
13.2. Okres połogu – Agnieszka Pięta-Dolińska, Przemysław Oszukowski422
13.3. Depresja w ciąży – Katarzyna Rogala427
13.4. Popłód z ciąży wielopłodowej – Piotr Oszukowski, Sławomir Naskiewicz435
13.5. Problemy anestezjologiczne – Katarzyna Kotfis, Małgorzata Zimny443
Zmiany fizjologiczne podczas ciąży wielopłodowej a implikacje anestezjologiczne443
Powikłania występujące w ciąży wielopłodowej w aspekcie postępowania anestezjologa446
Postępowanie anestezjologiczne w odpowiedzi na ból porodowy448
Postępowanie anestezjologiczne u bliźniąt nierozdzielonych poddanych jednoetapowej separacji chirurgicznej452
14. Okres noworodkowy i niemowlęcy 458
14.1. Zachorowalność noworodków pochodzących z ciąż wielopłodowych – Marta Szymankiewicz, Agnieszka Paradowska-Grygier458
Wcześniactwo459
Zespół zaburzeń oddychania459
Dysplazja oskrzelowo-płucna460
Martwicze zapalenie jelit460
Uszkodzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego461
Niewydolność nerek462
Zakażenia462
Wady rozwojowe463
Zespół nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS)463
Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych464
Opieka perinatalna467
14.2. Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych – Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka468
14.3. Umieralność okołoporodowa płi noworodków – Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka477
14.4. Karmienie naturalne wieloraczków – Dorota Ćwiek484
Karmienie bliźniąt urodzonych o czasie484
Karmienie bliźniąt i wieloraczków urodzonych przedwcześnie486
Wsparcie rodziców wieloraczków i edukacja w zakresie karmienia piersią488
14.5. Sen u bliźniąt – Katarzyna Rogala490
15. Ciąże trojacze i o wyższej krotności – Grzegorz H. Bręborowicz, Marta Szymankiewicz-Bręborowicz, Stefan Sajdak, Hubert Huras496
15.1. Epidemiologia497
15.2. Patofizjologia497
15.3. Rozpoznanie498
15.4. Powikłania498
Powikłania płodowe498
Powikłania u ciężarnej/matki499
Powikłania w okresie noworodkowym499
15.5. Postępowanie500
15.6. Rokowanie502
16. Rola położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej – Małgorzata Pięt 506
16.1. Zadania położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej507
16.2. Czynności jakie wykonuje położna podczas hospitalizacji ciężarnej w ciąży wielopłodowej510
16.3. Poród w ciąży wielopłodowej – zadania i rola położnej512
16.4. Zadania położnej podczas połogu w szpitalu514
17. Bliźnięta – rozwój i edukacja – Jolanta Bonar 518
17.1. Razem czy osobno?519
17.2. Czy separacja jest najlepsza dla wieloraczków?520
17.3. Czy rozstanie krzywdzi dzieci?522
17.4. Perspektywa dzieci523
17.5. Co jest najlepsze dla dzieci?524
18. Określanie zygotyczności – Witold Malinowski 528
19. Aspekty społeczne534
19.1. Czynniki genetyczne i środowiskowe w zmienności cech w okresie okołourodzeniowym – Małgorzata Waszak534
Interakcje genotyp–środowisko536
Działanie mechanizmu epigenetycznego w rozwoju538
Metoda bliźniąt i jej założenia w badaniach odziedziczalności cech ilościowych539
Oszacowanie stopnia odziedziczalności cech ilościowych w okresie perinatalnym metodą bliźniąt542
Podsumowanie546
19.2. Przygotowania rodziców do porodu wieloraczków – Dorota Ćwiek549
19.3. Identyfikacja i więzi emocjonalne bliźniąt – Katarzyna Rogala553
Więź emocjonalna bliźniąt w zależności od rodzaju ciąży bliźniaczej554
Wewnątrzmaciczny rozwój więzi między bliźniętami556
Rozwój dzieci557
20. Standardy postępowania w ciąży wielopłodowej – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski 560
20.1. Diagnostyka561
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej561
Zasady diagnostyki ultrasonograficznej561
Diagnostyka kosmówkowatości i owodniowości562
20.2. Zasady opieki przedporodowej w ciąży wielopłodowej563
Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa563
Ciąża jednokosmówkowa564
20.3. Badanie przesiewowe pod kątem zaburzeń chromosomowych565
20.4. Poród566
Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa566
20.5. Połóg567
Cięcie cesarskie na drugim płodzie567
Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa567
Ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa567
20.6. Profilaktyka i terapia porodu przedwczesnego w ciąży wielopłodowej568
Szew okrężny na szyjkę macicy568
Tokoliza568
20.7. Powikłania charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej569
Pessary569
Rutynowa hospitalizacja oraz reżim łóżkowy569
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS)569
Zespół anemia-policytemia (TAPS)570
Selektywne ograniczenie wzrastania płodu (sFGR)571
Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP)572
Obumarcie jednego z płodów573
Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone (conjoined twins)574
21. Terminy związane z ciążą wielopłodową – Witold Malinowski, Grzegorz H. Bręborowicz578
Skorowidz588

3050Czynnikiwpływającenaczęstośćciążwielopłodowychorazichwynik

304

Rozwójintelektualnyisocjalny

Wpiśmiennictwiedanedotyczącezasobówintelektualnychosóbzciążwielopłodowych

sązróżnicowane.Wynikiwiększościbadańwskazują,żeichIQ-ilorazinteligencji

(intelligencequotient)orazDQ-ilorazrozwoju(developmentalquotient)sąniższewe

wczesnymdzieciństwiedziecizciążwielopłodowychwporównaniuzpopulacjąogólną,

alepotemteróżnicezanikają.PotwierdzatoanalizaDanishTwinRegister,zktórejwyni-

ka,żeosiągnięciawedukacjiszkolnejbliźniątnieodbiegająodcałejpopulacji.Badania

anatomicznemózgówdorosłychosóbzciążpojedynczychiwielopłodowychniewyka-

załyistotnychodmienności.Różniceobserwowanewewczesnymdzieciństwietłumaczy

sięczęstszymwystępowaniemporodówprzedwczesnych,mniejsząurodzeniowąmasą

ciałaiwystępowaniemcharakterystycznychdlaciążywielopłodowejpowikłań(1).

ZbadańTomassiniegoiwsp.(58)wynika,żeczęstośćsamobójstwwśródosóbpo-

chodzącychzciążwielopłodowychjestmniejszaniżwcałejpopulacji.Jakowytłumacze-

nietegozjawiskaprzyjmujesięistnieniewtejgrupiesilniejszejwięzirodzinnej.

Wiadomo,żebliźniętamająszczególnąwięźmiędzysobą.Jestonanajsilniejsza

wśródbliźniątjednozygotycznych,natomiastwśródbliźniątzciążdwuzygotycznych

jestnadalsilniejszaniżpomiędzyrodzeństwemniepochodzącymzciążywielopłodowej.

Równieżwporównaniuzbliźniętamizciążdwuzygotycznychbliźniętajednozygotycz-

nesilniejzesobąwspółpracują.Zjawiskotomożnaobserwowaćubliźniąt,którena

pewienokreszostałyrozdzielone.Takżesocjalnasolidarnośćorazpoczuciewspólnotysą

większewśródbliźniątjednozygotycznych.Korzystająonerównieżwwiększymstopniu

zosiągnięćwspółbliźnięcia,unikającefektuwspółzawodnictwa(31).

305

Czynnikiwpływającenaczęstośćciążwielopłodowych

orazichwynik

Wiekkobiety

MatthewsDuncanw1865rokuwykazałistnieniezależnościpomiędzywiekiemmatki

aodsetkiemurodzonychbliźniąt(9).Późniejodkryto,żeczynniktenwpływawyłącznie

naodsetekwystępowaniaciążbliźniaczychdwuzygotycznych,natomiastniemawpły-

wunapowstawaniejednozygotycznych(8,38).Obecnieostateczniepotwierdzono,

żejednymzważniejszychnaturalnychczynnikówodpowiedzialnychzazwiększenie

Brak wyników

Ciąża wielopłodowa

Treść książki

Znajdź bibliotekę blisko siebie, i uzyskaj dostęp do ebooka w systemie IBUK Libra