Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
Podstawowezasadyprowadzeniadokumentacjimedycznej
Dokumentacjęmedycznąpacjentapowinnosięuzupełniaćzakażdymrazem,kie-
dyplacówkadowiesięozaistnieniuzmianyw:
.danychzwiązanychzoznaczeniempacjenta,
.stanieogólnympacjenta,
.oświadczeniachpacjenta.
Zasada2.
Wpisuwdokumentacjidokonujesięwsposóbczytelny.
Dokumentacjamedycznastanowiwłasnośćplacówkimedycznej.Pacjentowiprzy-
sługujejednakpełneprawodostępudodokumentacjidotyczącejjegoosoby.Perso-
nelmedycznyprowadzącytakądokumentacjęmusipamiętać,żezgodniezpowyż-
szązasadąpacjent(bądźosobaprzezniegouprawniona)maprawowgląduwniąna
każdymetapieudzielaniaświadczeniazdrowotnegoipowinienmócodczytaćinfor-
macjenajegotemat.Czytelnysposóbprowadzeniadokumentacjinależyrozumieć
następująco:powinnabyćonaczytelnaniedlatego,ktojąsporządza,leczdlaosoby
trzeciej,któramożemiećwniąwglądibędziewstanieokreślićsposób,metodęiprze-
biegleczeniabezkoniecznościuzyskiwaniapomocyosobydokonującejwpisów.
Zasada3.
Wpisuwdokumentacjidokonujesięwporządkuchronologicznym.
Zasadataodnosisiędocałejdokumentacjimedycznej,nietylkoczęściprocesu
pielęgnacyjnegolubprzebieguhospitalizacjipacjenta(np.wkarcieobserwacji).
Dotyczyonawywiadupielęgniarskiego,udzielonychświadczeńzdrowotnych
iprzebieguhospitalizacjiorazinformacjizwiązanychzwypisaniempacjentaze
szpitala,wtymrównieżzaleceńpielęgniarskich.Wdokumentacjimedycznejnale-
żyzapisaćkażdączynnośćmedyczną(związanązudzieleniemświadczeniazdro-
wotnego).Wpisynatentematmusząbyćułożonewsposóbchronologiczny(do-
konywaneposobie).Każdykolejnynależyrozpoczynaćoznaczeniemdatywpisu,
akończyć-oznaczeniemosobygosporządzającej.
Zakładaniedokumentacjimedycznejpowinnobyćpodzielonenanastępujeczę-
ści:założeniekartypacjenta(zawierającejjegodane),zebraniewywiadupielę-
gniarskiego,zaplanowanieopiekipielęgnacyjnej,wykonywaniezleceńlekarskich,
zakończenieudzielaniaświadczeńzdrowotnych.
Zasada4.
Każdywpiswdokumentacjiopatrujesięoznaczeniemosobydokonującejwpisu.
Osobamiupoważnionymidodokonywaniawpisówwdokumentacjimedycznejsą:
17
