Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
układupłciowego,m.in.spodziectwo,wnętrostwo,zatrzymaniespermatogenezy,możnazaliczyćdojednejgrupy,którąnazywasięzespołemdysgenetycznychjąder
(ang.testiculardysgenesissyndrome–TDS).Wewszystkichtychzaburzeniachobecnesąpodobnezmianyhistologicznewstrukturzejąder,atakżejestwiększe
ryzykoGCN(rozdz.25,61)[8,10,21];
współobecnośćjądraijajnika(ang.ovotesticulardisordersofsexdevelopment)–dawniejzwaneobojnactwemprawdziwymlubhermafrodytyzmemprawdziwym
(rozdz.2).Pojednejstronieznajdujesięjądro,apodrugiejjajniklubjednagonadazawieraobaelementyrównocześnie(łac.ovotestis).Konsekwencjąobecności
jądra,któreniejestjednakwpełniaktywnewokresiepłodowym,sązwyklenieprawidłowenarządypłciowewewnętrzneizewnętrzne(częściowozróżnicowane
wkierunkumęskim).Wprzypadkuujawnieniasięwokresiedojrzewaniapłciowegoczynnościjajnikadodatkowopojawiasięrozwójsutków,aprzyobecności
macicykrwawieniamiesięczne.Identyfikacjapłciowajestzwyklemęska,zpowoduwydzielaniaandrogenówprzezjądrowokresiepłodowymiokołoporodowym;
2)zaburzeniabiosyntezytestosteronuwjądrachpłodunaskutekzaburzeństeroidogenezywkomórkachLeydiga.Biosyntezatestosteronuwymagaobecnościkilku
enzymówaktywnychnakolejnychetapachpowstawaniategohormonu(rozdz.11).Brakaktywnościktóregokolwiekztychenzymówmożeprowadzićdoniedoboru
testosteronuiniedostatecznejmaskulinizacjinarządówpłciowych.Deficyt17,20-liazy(CYP17A1)idehydrogenazy17β-hydroksysteroidowej3(17βHSD3,HSD17B3)
dotyczygłówniejąder.Deficytyenzymatycznewwytwarzaniutestosteronumogądotyczyćrównieżbiosyntezysteroidównadnerczowych:StAR(białko
natychmiastoworegulującesteroidogenezę,ang.steroidogenicacuteregulatoryprotein),kompleks20–22-liazycholesterolowej(CYP11A1),dehydrogenazy3β-
hydroksysteroidowej2(3βHSD2,HSD3B2),17α-hydroksylazy(CYP17A1).
Wzaburzeniachsteroidogenezystwierdzasiędużąróżnorodnośćwzakresierozwojuzewnętrznychnarządówpłciowych.Wkrańcowychprzypadkachfenotypjest
żeńskiześlepozakończoną,krótkąpochwą.Wprzypadkuniedoboru3βHSD2i17βHSD3wokresiedojrzewaniapłciowegoczęstoobserwujesiępostępującą
androgenizacjęprzyprawidłowychstężeniachtestosteronu,którypowstajewwynikuobwodowejkonwersjipodwpływemizoenzymówwątrobowych.Większośćtych
pacjentówmaidentyfikacjęmęską.Uniektórychmożliwajestpłodność;
3)defektreceptoradlahCG/LHiaplazja/hipoplazjakomórekLeydiga–zaburzeniespowodowanejestmutacjągenuLHCGRnachromosomie2(rozdz.2,28).
WprzypadkubrakudziałaniagonadotropinyhCG/LHnierozwijająsiękomórkiLeydiga,niejestwydzielanytestosteroniztegopowodunierozwijająsięmęskie
wewnętrzneizewnętrznenarządypłciowe.ZazwyczajwydzielanieAMHjestzachowane,więczanikająprzewodyMüllerainiemażadnychnarządówpłciowych
wewnętrznych,identyfikacjapłciowajestżeńska;
4)niedobór5α-reduktazy–zaburzenieprowadzidobrakuprzemianytestosteronudoDHT.JestspowodowanemutacjągenuSRD5A2zlokalizowanegonachromosomie
2(rozdz.2,28).Narządypłciowewewnętrznesąmęskie.Zewnętrznenarządypłciowewżyciupłodowymrozwijająsięsłabowkierunkumęskim,pomimowysokiego
stężeniatestosteronu,czasemobecnyjestzachyłekpochwowy.Wokresiedojrzewaniapłciowegostwierdzasięobjawyzależneoddziałaniatestosteronu:powiększenie
wyrostkafallicznego,zstąpieniejąderdodwudzielnejmoszny,głosstajesięniski,przyrastamasamięśniowa,brakjestrozwojusutków.Identyfikacjapłciowaokazuje
sięwok.70%męska;
5)zespółniewrażliwości(oporności)naandrogeny(ang.androgeninsensitivitysyndrome–AIS)–jestspowodowanybrakiemlubdefektemAR,cojestuwarunkowane
genetyczniemutacjamigenuAR(rozdz.2,14)[2,7].Możewystępowaćwpostacicałkowitej(ang.completeandrogeninsensitivitysyndrome–CAIS,zespół
feminizacjijądrowej,zespółMorrisa)lubczęściowej(ang.partialandrogeninsensitivitysyndrome–PAIS).
CAIScharakteryzujesiękariotypem46,XY,obecnościąjąder(wmiednicymniejszejlubwkanałachpachwinowych),żeńskichzewnętrznychnarządówpłciowych,
krótką,ślepozakończonąpochwą,brakiemwewnętrznychnarządówpłciowych,brakiemowłosieniałonowegoipachowego(zespółnieowłosionejkobiety,ang.
hairlesswomansyndrome),rozwojemsutkówwokresiedojrzewaniapłciowego,słabymrozwojemmasymięśniowej,zwyklewysokimwzrostem,identyfikacją
płciowążeńską.
WPAIStkankireagująnaandrogenytylkodopewnegostopnia,dziękiczemupowstajeszerokiespektrumobrazuklinicznego.NajlżejszapostaćAISbywanazywana
zespołemłagodnej/minimalnejniewrażliwościnaandrogeny(ang.mild/minimalandrogeninsensitivitysyndrome–MAIS).PAISmożebyćrozpoznawanyjakozespół
Reifensteina,zespółGilberta–Dreyfusa,zespółRosewatera,zespółLuba,zespółAimanaiinne,wktórychcharakterystycznesąobjawywróżnymstopniuzaburzonej
androgenizacji,comożeobjawiaćsięmałymprąciem,spodziectwem,wnętrostwem,niepełnymrozwojemowłosieniatypumęskiego,zaburzeniemmutacjigłosu,
rozwojemgruczołówpiersiowych(ginekomastią)orazniepłodnością(rozdz.28).OsobyzPAISmogąmiećpoczucietożsamościpłciowejżeńskielubmęskie.Stężenia
testosteronuiestradiolusąwysokie,astężeniagonadotropin,zwłaszczaLH,równieżbywająwysokienaskutekbrakuzwrotnegohamowaniaprzysadkiprzez
androgeny;
6)zespółprzetrwałychprzewodówMüllera(ang.persistentMüllerianductsyndrome–PMDS)–jestspowodowanyuwarunkowanymgenetyczniebrakiemsyntezy
AMH(PMDStypu1,mutacjegenunachromosomie19)przezkomórkiSertolegolubbrakiemaktywnościreceptoradlaAMH(PMDStypu2,mutacjegenu
nachromosomie12)(rozdz.2).Charakteryzujesięwystępowaniemzewnętrznychnarządówpłciowychmęskich,wewnętrznychnarządówpłciowychzarówno
męskich,jakiżeńskich,jedno-lubobustronnymwnętrostwemiprzepuklinąpachwinową,identyfikacjąmęską.Doroślimężczyźnisąniepłodnizpowodubraku
produkcjiplemników;
7)zespółmężczyznyzkariotypemXX(ang.XXmale)–zaburzenierozwojupłcizobecnościąjąderikariotypem46,XX(ang.46,XXtesticularDSD)–przyczynąjest
translokacjagenuSRYzchromosomuYnachromosomX[29](rozdz.2,28).Charakterystycznesąobjawytakiejak:kariotyp46,XX,męskiewewnętrzne
izewnętrznenarządypłciowe,małejądra,niższyniżprzeciętnieumężczyznwzrostiwaga,niepłodnośćspowodowanabrakiemprodukcjiplemników,identyfikacja
męska.Wniektórychprzypadkachmożewystąpićwadazewnętrznychnarządówpłciowych,wnętrostwo,słabeowłosienieciała;
8)zespółKlinefeltera–jestspowodowanyobecnościąjednego(80%przypadków)lubwięcejdodatkowychchromosomówXopróczchromosomuYwkariotypie(rozdz.
28,52).Dlaobrazuklinicznegonajbardziejcharakterystyczne(>95%przypadków)sąobjawypojawiającesięwokresiedojrzewaniapłciowego:małaobjętośćjąder
(<5mlkażde),podwyższonypoziomgonadotropinwekrwiibraklubbardzomałaliczbaplemnikówwnasieniu(ok.10%przypadków).Wok.50%przypadków
stwierdzasięobecnośćplemnikówwjądrachumężczyznwwieku18–30lat.Rozwójpłciowyjestzwykleprawidłowy,stwierdzasięjednakwiększączęstość
występowaniawnętrostwa(ok.30%przypadków)imniejsząwielkośćprącia(ok.15%przypadków).Ponadtomogąwystępować:opóźnionyrozwójmowy(ok.40%
przypadków),upośledzonyrozwójmotoryczny,zaburzeniaemocjonalne,wysokiwzrost(ok.30%przypadków).Stwierdzonowyższączęstośćwystępowania
hipogonadyzmu,choróbsercowo-naczyniowych,niedokrwistości,nowotworówśródpiersiapochodzeniazarodkowego,rakasutka,osteoporozy,niedoczynności
tarczycy,choróbpłuc,żołądkowo-jelitowych,reumatycznych,skórnych,zakrzepowo-zatorowychorazautoimmunologicznych.
Piśmiennictwo1.AhmedS.F.,AchermannJ.C.,ArltW.:UKguidanceontheinitialevaluationofaninfantoranadolescentwithasuspecteddisorderofsexdevelopment.ClinEndocrinol.,2011;75(1):12–26.
2.AhmedS.F.,ChengA.,DoveyL.iwsp.:Phenotypicfeatures,androgenreceptorbinding,andmutationalanalysisin278clinicalcasesreportedasandrogeninsensitivitysyndrome.JClinEndocrinolMetab.,2000a;
85:658–665.3.AhmedS.F.,KhwajaO.,HughesI.A.:Theroleofaclinicalscoreintheassessmentofambiguousgenitalia.BJUInt.,2000b;85:120–124.4.BaetensD.,MladenovW.,ChiaieB.D.iwsp.:Extensive
clinical,hormonalandgeneticscreeninginalargeconsecutiveseriesof46,XYneonatesandinfantswithatypicalsexualdevelopment.OrphanetJRareDis.,2014;9:209–221.5.BangaloreKrishnaK.,HoukC.P.,Lee
P.A.:Pragmaticapproachtointersex,includinggenitalambiguity,inthenewborn.SeminPerinatol.,2017;41(4):244–251.6.BhasinS.,BritoJ.P.,CunninghamG.R.iwsp.:Testosteronetherapyinmenwith
hypogonadism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.,2018;103:1715–1744.7.ChangC.,LeeS.O.,WangR.S.iwsp.:Androgenreceptor(AR)physiologicalrolesinmaleand
femalereproductivesystems:lessonslearnedfromAR-knockoutmicelackingARinselectivecells.BiolReprod.,2013;89(1):1–16.8.CoolsM.,LooijengaL.H.,WolffenbuttelK.P.iwsp.:Managingtheriskofgerm
celltumourigenesisindisordersofsexdevelopmentpatients.EndocrDev.,2014;27:185–196.9.CoolsM.,NordenströmA.,RobevaR.iwsp.:Caringforindividualswithadifferenceofsexdevelopment(DSD):
aConsensusStatement.NatureReviews,Endocrinology,2018;14:415–429.10.EggersS.,OhnesorgT.,SinclairA.:Geneticregulationofmammaliangonaddevelopment.NatRevEndocrinol.,2014;10:673–683.11.
FalhammarH.,Claahsen-vanderGrintenH.,ReischN.iwsp.:Healthstatusin1040adultswithdisordersofsexdevelopment(DSD):aEuropeanmulticenterstudy.EndocrConnect.,2018;7:466–478.12.HatipogluN.,
KurtogluS.:Micropenis:etiology,diagnosisandtreatmentapproaches.JClinResPediatrEndocrinol.,2013;5(4):217–223.13.HewittJ.,ZacharinM.:Hormonereplacementindisordersofsexdevelopment:Current
thinking.BestPractResClinEndocrinolMetab.,2015;29(3):437–447.14.HughesI.A.,HoukC.,AhmedS.F.iwsp.:LWPES/ESPEConsensusGroup:Consensusstatementofintersexdisorders.ArchDisChild,2006;
