Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
brzusznych.Mierzonesątrzywymiarykażdegojądrainaichpodstawieliczonajestobjętośćjądra(ang.testisvolume–TV)iwyliczanywskaźnikatrofiijądra(ang.
testicularatrophyindex–TAI)zwzoru[9]:
TAI(%)=(TVjądraprzeciwległego–TVjądrabadanego)/TVjądraprzeciwległego×100%
b)tomografiakomputerowa(TK)–możebyćpomocnawprzypadkuobustronnychniewyczuwalnychjąder;wykonywanajestzpodaniemkontrastudożylnie;umłodszych
dzieciwznieczuleniuogólnym;
c)rezonansmagnetycznyRM(ang.magneticresonance–MR)–możebyćpomocnywprzypadkuobustronnychniewyczuwalnychjąder;umłodszychdziecijest
wykonywanywznieczuleniuogólnym;małoinwazyjnebadanie,alenajdroższezomawianych;
d)flebografia,angiografia–wysoceinwazyjneitrudnedowykonaniabadania,wysokiwskaźnikpowikłań;małoużyteczneudzieci–niezalecane.
Spośródwyżejwymienionychtechnikobrazowania,USGzprzetwornikiemwysokiejrozdzielczości(>7,5MHz)manajwiększądokładnośćwocenie100%
wyczuwalnychi84%niewyczuwalnychUDT(zczułością76%iswoistością100%)[9].
Badaniamorfologiczne
Wnętrostwu(UDT)towarzyszydysgenezjagonady(rozdz.4).Jądradysgenetycznemogąulegaćstopniowemuzanikowi(atrofii).UchłopcówzUDTmateriałdobadania
histopatologicznegomożnaotrzymaćwwynikubiopsjilubpousunięciujądra(orchidektomii).BiopsjaUDTwceluwykryciastanuprzednowotworowego,jakimjest
nowotwórzkomórekrozrodczychinsitu(ang.germcellneoplasiainsitu–GCNIS),uchłopcówwokresieprzeddojrzewaniowymgeneralnieniejestzalecana.
ŚródoperacyjnabiopsjaUDTjestkontrowersyjnaiobecniezastrzeżonawyłączniedlagrupypacjentówzzaburzeniami/różnicamirozwoju/różnicowaniapłci(ang.
disorders/differencesofsexdevelopment/differentiation–DSD)lubjakoelementskładowybadańklinicznych,pouzyskaniuzgodyodpowiedniejkomisjibioetycznej.
Dopuszczalnajestbiopsjaśródoperacyjnająderpodejrzanychodysgenezję(TAI>25%)podczasoperacjisprowadzaniająderdomoszny(orchidopeksji).
OrchidektomięupacjentówzUDTwykonujesięwyłączniewprzypadkudysgenezjilubatrofiijądra(TAI>50%),niezależnieodwiekupacjenta[9].
Przebiegnaturalny
Uważasię,żekażdeUDTjestwmniejszymlubwiększymstopniuuszkodzoneprenatalnie.ZanikowymzmianommorfologicznymwstrukturzeUDTczęstotowarzyszą
wadywbudowieipołączeniachposzczególnychstrukturgonady,atakżewadyinnychnarządów.Zmianytepostępująpourodzeniu,pogłębiającdysplazjęiprowadząc
wczęściprzypadkówdozaniku(atrofii)jądra,mimopodjętegoleczenia.
Zespółdysgenezjijąder
Zespółdysgenezjijąder(ang.testiculradysgenesissyndrome–TDS)obejmujeschorzeniamającewspólneźródłowprenatalnychzaburzeniachrozwojowychjąder:
wnętrostwo,nowotwórjąderzkomórekrozrodczych(ang.testiculargermcellneoplasia–TGCN),spodziectwoiobniżonąliczbęplemników(rozdz.2,4).
DysgenetyczneUDTczęstozawierazniekształconekanalikinasienne,niedojrzałekomórkiSertolego,przerośniętąwewnątrzkanalikowątkankęłącznąimikrozwapnienia.
TDSmożebyćspowodowanyzarównozaburzeniamigenetycznymi,takimijakm.in.delecjachromosomu9p,mutacjaSOX9,mutacjagenuWT-1igenuSRY,jak
iczynnikamiśrodowiskowymi.Kariotyppacjentamożebyćprawidłowy–męski,aleczęstomożnaspotkaćmozaicyzm45,X/46,XY.
Niekorzystnedziałaniepodwyższonejtemperatury
Utrzymaniejąderwtemperaturze2–4oCponiżejtemperaturyciałajestniezbędnedlaprawidłowejspermatogenezy.Obniżeniegradientutemperaturymosznytylkoo1–
2oCwystarcza,abydoświadczalniezahamowaćspermatogenezę.TouszkodzenietermicznedokonujesiępoprzezreaktywneformytlenuRFT(ang.reactiveoxygen
species–ROS)iniektórebiałkaszokucieplnego(ang.heatshockproteins–HSP),któreuszkadzająkomórkirozrodcze,atakżekomórkiSertolego.
Zaburzeniaspermatogenezyiniepłodność
Spermatogenezajestprocesem,wwynikuktóregopowstająmęskiegamety–plemniki(rozdz.11).UDTupośledzazarównotransformacjępłodowychgonocytów
dospermatogoniiAd(ang.Adark),jakistymulujezaprogramowanąśmierćpozostałychgonocytów.Prowadzitodoniedostatecznejpulikomórekmacierzystych
napotrzebyspermatogenezypookresiedojrzewaniaiwefekciebraklubobniżonąliczebnośćplemników.Obniżonąliczbękomórekrozrodczychobserwujesięuok
¼noworodkówzUDT.Oznakidegeneracjijąderibrakkomórekrozrodczychsąwidocznejużok.12.miesiącażycia[5].
Przebytemuwnętrostwutowarzyszy30–60%ryzykoniepłodności,aok.10%niepłodnychmężczyznmawwywiadziewnętrostwoiorchidopeksję(LE:2a).Ryzyko
niepłodnościjestznaczniewyższeupacjentówznieleczonymobustronnymUDT,powodującymazoospermięu89%dorosłychmężczyzn.Jeśliobustronnaorchidopeksja
zostałaprzeprowadzonawdzieciństwie,ok.28%ztychmężczyznmaconajmniej20mlnplemników/mlejakulatu.Ok.50%mężczyznznieleczonymjednostronnym
UDTmaconajmniej20mlnplemników/mlejakulatuwporównaniuzok.70%tychpoorchidopeksji.Orchidopeksjaznaczniepoprawiłaliczbęplemnikówwprzypadku
jedno-iobustronnychUDT,mimożewomawianejgrupiepacjentówwykonywanojąpo2.rokużycia.ChociażmężczyźnileczenizpowodujednostronnegoUDTmają
niższywskaźnikpłodności(ang.totalfertilityrate–TFR),toichwskaźnikojcostwa(ang.paternityrate)jestzbliżonydonormalnejpopulacji(LE:1b).Mężczyźni
zobustronnymUDTmająniższewskaźnikipłodnościiojcostwa(LE:1b).
Jądradysgenetyczne,typowedlawnętrostwa,cechujecałkowitybraklubniewielkaliczbakomórekrozrodczychiżadneleczenieniebędziewystarczająco
skuteczne,abypoprawićpłodnośćtychpacjentów.
Nowotworyjąderzkomórekrozrodczych
PatogenezatransformacjinowotworowejpłodowychgonocytówwnowotworowekomórkiGCNISupacjentówzUDTniezostałajeszczedokońcawyjaśniona.
Podwyższonatemperatura,wktórejrozwijasięUDT,możezaburzaćzarównotransformacjęgonocytówdospermatogoniiAd,jakiapoptozępozostałychgonocytów.
Gonocyty,którymnieudałosięzróżnicować,nieuległyapoptozieipozostawaływjądrachażdookresudojrzewaniaidorosłości,stająsiękomórkamiGCNIS
iprekursoremnowotworówjądrazkomórekrozrodczych(ang.testiculargermcelltumours–TGCT,nowotworyzarodkowejądra–NZJ)(rozdz.4,61).
CzęstośćGCNISwjądrachmężczyznzhistoriąwnętrostwawynosiok.5%ijestwyższaumężczyznzmakroskopowądysgenezjąjąder,zobustronnymUDT,
zjądramiwewnątrzbrzusznymi,znieprawidłowyminarządamipłciowymilub/iznieprawidłowymkariotypem.TGCTwystępująu1%młodychmężczyznistanowią
1%wszystkichnowotworówumężczyzn,zeszczytemwystępowaniamiędzy20.a30.rokiemżycia.Ok.10%wszystkichprzypadkówTGCTrozwijasięumężczyzn
zhistoriąUDT,aprzebytemuwnętrostwutowarzyszy5–10-krotniewyższeryzykoTGCT.
