Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
CzęśćV.Chirurgiajamybrzusznej(2)
subiektywnaiobarczonadużymryzykiembłędu,dlatego
podejmowanesąpróbywdrożenianowoczesnychroz-
wiązańtechnicznych,abypoprawićrezultatytejoceny.
Jednymzprzykładówtakiejtechnologiijestfluorescencja
zieleniindocjaniny(ICG).Badaniepoleganadożylnympo-
daniunietoksycznego,rozpuszczalnegobarwnikawod-
powiedniejdawce.Następnieinteresującynasobszarjest
oświetlanyświatłemlaseraodługościokoło785nm
(bliskapodczerwień).DochodzidowzbudzeniaICGpod
wpływempochłoniętejfaliorazemisjipromieniowania
odługości830nm.Ocenauzyskanegoobrazupozwala
oszacowaćunaczynienie.Metodatawostatnichlatach
jestcorazpowszechniejstosowanazarównowchirurgii
przewodupokarmowego,jakiwinnychdyscyplinach
zabiegowych(chirurgiapiersi,chirurgiarekonstrukcyjna
czykardiochirurgia).Cowięcej,pojawiająsięcorazlicz-
niejszepracewykazujące,żezastosowaniefluorescencji
zieleniindocjaninymożeprzyczynićsiędozmniejszenia
częstościnieszczelnościzespalanychtrzewi.Naprzykład
wedługopublikowanychw2020rokuwynikówrando-
mizowanegobadaniaFLAGwykorzystanieICGwpłynęło
u20%procentpacjentównaprzesunięcieliniiodcięcia
okrężnicyzewzględunastwierdzanezaburzeniaperfu-
zjipodczaswykonywanychzabiegówprzedniejresekcji
odbytnicy.Ponadtoistotniezredukowanoogólnąliczbę
nieszczelności,szczególniegdyzespoleniebyłowykony
-
wanenisko,czyli4–8cmodzwieraczy(14,4%vs25,7%
P=0,04).
Alternatywądlazespoleniawykonywanegoręcznie
sązespoleniazwykorzystaniemstaplerów.Wlicznych
przeprowadzonychmetaanalizachniewykazanoprze-
wagijednejtechnikinaddrugąpodwzględemczęstości
nieszczelnościzespoleniaczyśmiertelnościokołozabiego-
wej.Wpojedynczychpublikacjachstwierdzonoistotnie
wyższyodsetekzwężeńpooperacyjnychpodczaswyko-
nywaniaanastomozyszwemmechanicznym,cowiążesię
prawdopodobniezbardziejnasilonąreakcjązapalnąor-
ganizmunazszywki.Niektórzyautorzysugerują,żetech
-
nikistaplerowewydająsięmiećprzewagęwprzypadku
mniejdoświadczonychchirurgówicechująsiękrótszą
krzywąuczenia.
Ciekawąideąjestwykonywaniekompresyjnychzespo-
leń.Wedługtejkoncepcjiwceluwytworzeniazespolenia
stosujesięspecjalnepierścieniełącząceobakońcejelit.
Wmiejscuprzyleganiaściandochodzidoniedokrwienia
wywołanegoprzezucisk,wrezultacieczegowokresie
kilkudnidochodzidomartwicy.Obwodowowmiejscu
kompresjipowstajeblizna,którajestpodłożemdosy-
metrycznego,dobrzefunkcjonującegozespolenia.Zacisk
zespalającyjestwydalanyzestolcem.Istniejekilkaróż-
nychsystemówopartychnapowyższejzasadziedziała-
nia,takichjakValtrac™BAR(BiofragmentableAnasto-
moticRing)czyCAR(CompressionAnastomosisRing).Na
podstawierandomizowanychbadańwykazanoporów-
nywalnączęstośćwystępowanianieszczelnościzespoleń
wykonanychmetodąkompresyjną,ręcznieorazszwem
staplerowym.Jednaktechnologieteniezyskałydotej
poryogólnoświatowejpopularnościiwciążtraktowane
sąjakciekawostka.
Wartonadmienić,żewostatnichlatachpojawiłysię
licznepraceoceniającezaletyposzczególnychkonfgu-
racji,technikisposobówwykonywaniaanastomozjeli-
towychwokreślonychsytuacjachklinicznychiwskaza-
niachchirurgicznych.Wynikitychanalizprzedstawiono
wtabeli51.4.
Należypamiętać,żekluczowepozostajeprawidłowe
przygotowaniezespalanychodcinkówistarannatechnika
chirurgiczna.Zastosowanametodawytworzeniazespole-
niajestsprawądrugorzędną,podwarunkiemżezostała
przeprowadzonaznależytądokładnościąistarannością,
wdobrzeukrwionymjelicie,bezwspółistniejącegonapięcia
wobrębiezespalanychfragmentów.
Tabela51.4.Zaleceniedotyczącerodzajuzespoleniawniektórychsytuacjachklinicznych(napodstawie[22])
Zespoleniekrętniczo-poprzecznicze
poprawostronnejhemikolektomii
zpowoduraka
Zespolenieporesekcjikrętniczo-kątniczej
wprzebieguchorobyLeśniowskiego-Crohna
Zespolenieporesekcjijelitacienkiego
upacjentówpourazowych
Sytuacjakliniczna
Staplerowezespolenie
bokdoboku
Staplerowezespolenie
bokdoboku
Zespolenieręczne
Zalecanezespolenie
1a–dowodyuzyskanezmetaanaliz
randomizowanychbadańklinicznych
1b–dowodyuzyskanezconajmniejjednego
randomizowanegobadaniaklinicznego
3–dowodyuzyskanezdobrzezaprojektowanych
badańnieeksperymentalnych,takichjakbadania
porównawczeczyopisyprzypadków
Poziomdowodu
32