Treść książki

Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
22
Podstawyfarmakologiiogólnej
Recepta
7
1
ĝZiadczeniodaZca
Pacjent
Oddzi1)=
2
3
UpraZnieniadodatkoZe
4
PESEL
RpZ
Odpłatność
5
6
8
DataZystaZienia:
Daneipodpislekarza
9
Datarealizacji„oddnia”:
10
DanepodmiotudrukuMąFHJo
Objaśnienia:
1iPieczęćświadczeniodawcy:
Nazwazakładuopiekizdrowotnejlubindywidu-
alnejpraktyki
Adres
Numertelefonu
Regonwformiekodukreskowego
2iOddziałNFZlubinnysymbolwzależnościod
przypadku:
Kod(numer)OddziałuNFZwłaściwegodlamiej-
scazamieszkaniadlaosobyubezpieczonej
wNFZ
XdlaosobynieubezpieczonejwNFZ
SymbolpaństwadlapacjentazkrajuUniiEuro-
pejskiej(orazIslandii,LichtensteinuiNorwegii)
3iKoduprawnieńdodatkowych:
IBinwalidawojenny
IWinwalidawojskowy
ZKZasłużonyHonorowyDawcaKrwi
AZpracownicyzakładówprzemysłowych,któ-
restosowaływprodukcjiazbest
DNosobynieobteubezpieczeniemzdrowot-
nymposiadacepolskieobywatelstwoimiej-
scezamieszkanianaterytoriumRP
,którenie
ukończyły18irokużycialubwokresiecią-
ży,porodulubpołogu
WPczłonkowierodzinżołnierzyodbywa-
cychokresosłużwojskową,absolwenci
szkółwyższychodbywacyprzeszkolenie
wojskoweorazczłonkowieichrodzin,żołnie-
rzepełniącyczynsłużwojskowrazie
ogłoszeniamobilizacjiiwczasiewojny
POżołnierzeodbywacyzasadnicząsłuż
wojskową,przeszkoleniewojskowe,ćwicze-
niawojskoweorazpełniącysłużwojsko
wrazieogłoszeniamobilizacjiiwczasiewojny
orazkandydacinażołnierzyzawodowych
naczasleczeniaurazówlubchoróbnabytych
podczaswykonywaniazadańpozagranicami
państwa
INosobyskazane
Xprzybrakudodatkowychuprawnień
4iDanepacjenta:
Imięinazwisko
Adres
Wiekdo18irokużycia,jeśliniemożnago
ustalićnapodstawienumeruPESEL
PESELmożebyćwformiekodukreskowego
5iListalekówzawieracaopcjonalnie:
Jedenlekrecepturowy
Do5lekówgotowych
Jedenlekgotowy,jeślizawieraonwswoim
składziesubstancjepsychotropowelubodu-
rzace
Sposóbdawkowanianależyokreślićnarecepcie
wwypadkuprzepisaniawięcejniżdwóchnajmniej-
szychopakowańlekuokreślonychwwykazachoraz
wwypadkuprzepisanialekugotowegolubreceptu-
rowegozaliczonegodolekówbardzosilniedziała-
cychlubzawieracychwswoimskładzieśrodek
odurzacybądżsubstancjępsychotropowąi
6iOdpłatnośćzalek
Bezpłatny(B)
Ryczałt(R)
30%
50%
100%lub„X”
7iNumerreceptyskładacysięz22cyfr
8iPieczątkaimiennalekarza:
Imięinazwisko
Tytułzawodowy
Numerprawawykonywaniazawoduwformie
kodukreskowego
9iDatawystawieniarecepty
10iDatarealizacjirecepty
Rycina1.1.WzórreceptyzgodniezRozporządzeniemMinistraZdrowiaz8marca2012rokui