Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
38Nowotworyukładupokarmowego
odległość5–8cmnapowłokibrzuszne(ryc.38.14).Prze-
ponęprzecinasięnaodcinku8–12cm,wzdłużjejprzycze-
pówżebrowych,pozostawiającodstronyżeber2–3cm
mankiet,którysłużydozszyciaprzeponywkońcowejfazie
operacji.Wżadnymwypadkunienależywykonywaćpro-
mienistegonacięciaprzeponyodrozworuprzełykowego
dołukużebrowego,ponieważskutkujetouszkodzeniem
gałęzinerwuprzeponowegoitrwałymporażeniemprze-
ponyzewszystkimitegokonsekwencjami.Tradycyjny
dostępobejmowałprzecięciełukużebrowego,jednak
obecnie–dziękizastosowaniunarzędzitakichjaknóżhar-
moniczny–niejesttokonieczne.
Pouruchomieniudolnegopiersiowegoodcinkaprzełyku
(zgodniezzasadamiopisanymiwcześniej)rozpoczynasię
preparowaniekrzywiznywiększejżołądka.Wodróżnieniu
odklasycznejtechnikiprzygotowaniakonduitużołądko-
wego,opisanejwcześniej,preparowanierozpoczynasię
odstronylewej(ryc.38.15).Popełnymuruchomieniu
żołądkaodstronykrzywiznywiększejimniejszejwykonuje
sięlimfadenektomięwzakresiewęzłówokołowpusto-
wych,tętnicyżołądkowejlewejipniatrzewnego,poczym
zaopatrujenaczyniażołądkowelewe.Następnieżołądek
wciągasiędoklatkipiersiowej(ryc.38.16).Przygotowa-
niekonduituwygodniejjestwykonaćodstronyklatki
piersiowej.
Zespoleniewykonujesięnajczęściejponiżejłukuaorty,
jednąztechnikopisanychwdalszejczęścirozdziału.Po
skontrolowaniuhemostazywytwarzasięjejunostomię.
Zamknięcietorakolaparotomiirozpoczynasięodzszycia
łukużebrowego(jeżelizostałprzecięty).Wykonujesięto
ósemkowymiszwamiVicrylnr2.Następniezszywasię
przeponęgrubyminiewchłanialnymiszwami(ósemko-
wymilub„U”),np.dakronowymi.Ostatnimetapemjest
zamknięcielaparotomiiitorakotomii–wjamieopłucnej
pozostawiasiędrennr28lub32.
Resekcjaprzełykuzdostępuprzezlaparotomię
Dostępprzezlaparotomięjestbardzorzadkostosowany
wprzypadkurakaprzełyku,cowynikazniemożnościuzy-
skaniaadekwatnegomarginesuonkologicznego.Lapa-
rotomiamazastosowaniejedyniewprzypadkumało
zaawansowanychguzówzłączaprzełykowo-żołądkowego.
Preparowanieżołądkanieodbiegaodopisanegowpod-
rozdziale„Resekcjaprzełykuprzezrozworowa”.Korzysta-
jączoptykilaparoskopowejinożaharmonicznego,można
podkontroląwzrokuwypreparowaćprzełykprawiedo
poziomurozwidleniatchawicy.Wykonaniezespoleniauła-
twiaużyciestapleraokrężnegozeskładanągłówką,wpro-
wadzanąprzezjamęustną.
Dorekonstrukcjiporesekcjizdostępuprzezlaparotomię
częstowykorzystujesiępętlęRoux-Yjelitacienkiego.
Minimalnieinwazyjnaresekcjaprzełyku
Mianemminimalnieinwazyjnejresekcjiprzełyku(MIE–
minimallyinvasiveesophagectomy)określasięoperację
wykonanązdostępulaparoskopowegoitorakoskopo-
wego,ewentualniezcięciemszyjnym.Wykonujesięteż
zabiegihybrydowe,łącząceelementychirurgiiwideosko-
powejzdostępamiotwartymi.Operacjetewykonujesię
zgodniezogólnymizasadamiresekcjisposobemIvora
LewisaalboMcKeowna.Dostępneobecnieinstrumen-
tariumorazdoświadczeniewchirurgiiminimalnieinwa-
zyjnejpozwalanawykonaniewszystkichetapówtych
operacji,zlimfadenektomiąijejunostomiąwłącznie,tech-
nikąendoskopową.
Jakwprzypadkuwiększościoperacjiwideoskopowych,
głównązaletąMIEjestmniejszaczęstośćpowikłańodde-
chowychikrążeniowychorazszybszarekonwalescencja.
Śmiertelnośćokołooperacyjnawahasięwgranicach1,4–
8%ijesttakasamajakwzabiegachotwartych.Pomimo
dostępumałoinwazyjnegowniektórychdużychbada-
niachniewykazanoprzewagitegosposobunadopera-
cjamiklasycznymi.
Odtworzenieciągłościprzewodupokarmowego
Resekcjaprzełykuwymagaodtworzeniaciągłościprzewodu
pokarmowego–jednoczasowejalboodroczonej.Zasadą
jestrekonstrukcjajednoczasowa–odroczoneodtworzenie
mazastosowanietylkowtedy,kiedyzewzględunaciężki
stanogólnypacjenta(operacjezpowodupowikłań!)chi-
rurgjestzmuszonydoograniczeniarozległościzabiegu.
Ponieważpodejmowanewprzeszłościpróbyzespalania
przełykukoniecdokońcakończyłysięnieodmiennienie-
powodzeniem,ubytekporesekcjimusizostaćzastąpiony
innymnarządem.Trzynajczęściejstosowanekonduity
to–zgodniezczęstościąstosowania:
ztubażołądkowa;
zsegmentjelitagrubego;
zsegmentjelitacienkiego.
Rekonstrukcjazużyciemtubyżołądkowej
Najprostszymtechniczniesposobemrekonstrukcjiprzełyku
jestwytworzeniewąskiejtubywzdłużkrzywiznywiększej
żołądka,uszypułowanejnanaczyniachżołądkowo-siecio-
wychprawych.Wąskisubstytutjestzdecydowaniekorzyst-
niejszyodwykorzystywanegodawniejcałegożołądka.
Przedewszystkimtubawytwarzanawzdłużkrzywizny
większejjestdłuższa,coumożliwiawykonaniezespole-
niawszczycieklatkipiersiowejlubnaszyi,ajejukrwienie
jestlepsze,ponieważmasatkanek,którąmusizaopatrzyć
szypułakonduitu,jestmniejsza.Zewzględunato,że
1010
