Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
Badaniesądowo-lekarskie
375
Nr123/21/p
PROTOKÓŁ/SPRAWOZDANIEzBADANIASĄDOWO–LEKARSKIEGO
przeprowadzonegowGabinecieobdukcjisądowo-lekarskich
KatedryiZakładuMedycynySądowejUMwLublinie
badaniewykonanenapolecenie:
imięinazwiskobadanejosoby:
tożsamośćustalononapodstawie:
badaniewykonał(a):
pokrzywdzonego
JanKowalski
dow.os.ABC123456
lek.NataliaNowak
celemustalenia:
wiek:
zawód:
obecniprzybadaniu:
Lublin,dnia01.06.2021r.
kategoriiobrażeńciała
35lat
bezznaczenia
niebyłoinnychosób
Wywiad:badanypodaje,iżwdniu30.05.2021r.okołogodz.22:00zostałpobityprzezdwóchznanychmumężczyzn–jeden
znichuderzyłgorazpięściąwtwarz(badanywskazujenalewąokolicęoczodołową),wwynikuczegobadanyupadłprawą
stronąciałanapodłoże(kostkabrukowa).Leżąckrwawiłznosaizostałjeszczekopniętywdolnączęśćtwarzyprzezdrugiego
napastnika.Badanyspontaniczniezgłasza„chwilową”utratęprzytomności,alerelacjonujeszczegółowocałyprzebieg
zdarzenia,negujewystąpieniepozdarzeniunudnościlubwymiotów.Skarżysięnabólwmiejscachurazów.
Dokumentacjamedyczna:badanyokazujekartęinformacyjnązpobytuwSORSPSKnr4wLubliniewdniu31.05.2021r.
wgodz.00:15–07:30zrozpoznaniemzłamaniakościnosa(wbadaniuRTG),rantłuczonychtwarzyisklepieniagłowy,
złamania2.zębażuchwypostronielewejorazpodejrzeniawstrząśnieniamózguistanuupojeniaalkoholowego.Konsultacja
neurologicznaorazwykonanebadanieTKgłowy–bezodchyleńodnormy.Ranyzaopatrzonochirurgicznie.Zalecono
kontrolęwporadnilaryngologicznejistomatologicznej(badanypodaje,iżjeszczeniebyłudentysty).
Badaniadodatkowe:badanyponadtoprzedkłada2płytyCD(podpisanewsposóbnietrwały–flamastrem)zcyfrowym
zapisembadaniaRTGkościnosaorazbadaniaTKgłowyzdnia31.05.2021r.(opisaneimienieminazwiskiem
pokrzywdzonego)–nazdjęciuRTGwprojekcjilewobocznejwidocznalinijnaszczelinapęknięciadystalnejczęścilewejkości
nosowejbezistotnegoprzemieszczeniaodłamu.ZapisbadaniaTKbezewidentnychpatologiipozaasymetriąobrysu
zewnątrzczaszkowychtkanekmiękkich–cechyobrzękupowieklewegookaorazprawejokolicyciemieniowo-potylicznej.
Stanobecny:intensywniewysyconepodbiegnięciekrwawesinofioletowejbarwywobrębiepowieklewegookazmiernego
stopniaobrzękiemtkanekmiękkich(nieznaczneprzewężenieszparypowiekowej),obejmującerównieżnasadęnosa,olekko
rozmytychbrzegachzodcieniemsinooliwkowym.
Nagrzbiecienosawbliższejczęścinieregularneotarcienaskórkapokrytebrunatnymstrupemwielkościok.1x0,5cm.
Ośdługanosabezuchwytnegoprzemieszczenia.Przewodynosoweobustronniesymetryczniedrożne(wteściewydychania
powietrzanazimnąmetalowąpłytkę),przyujściulewegoniewielkailośćskrzepówkrwi.
Dwiezaopatrzoneszwamichirurgicznymilinijnerany:długościok.2cmwzdłużlewegołukubrwiowegoorazok.3cm
wprawejokolicyciemieniowo-potylicznej,skośniedoosistrzałkowej,pokryteresztkowymiskrzepamikrwi.
Wokolicybródkowejnieconalewoodliniipośrodkowejnaobszarzeok.3x2cmskupiskoczerwonowiśniowych
wybroczynkrwawychzżółtawooliwkowymobrzeżem,miejscamiukładającychsięwgeometryczne,jodełkowatewzory
mogąceodpowiadaćodwzorowaniuprotektorabuta–wykonanofotografiętwarzy(zeskalówką),którabędzie
przechowywanawcyfrowymarchiwumKatedry.
Wobrębieprzedsionkajamyustnejpolewejstroniewargidolnejdrobnepęknięcieśluzówkidługościok.0,5cm,
pokrytebiaławymnalotemwłóknika,otoczoneciemnowiśniowymwylewemkrwawymowymiarachok.2x1cm.Ząb32
wykazujeubytekkoronyklasyVIIIwedługklasyfikacjiEllisa(złamaniewokolicyszyjkizęba)–powierzchniaprzełomurówna,
bezprzebarwień,krawędzieostre,wcentrumodsłoniętyczerwonykanałzębowy.Przednieczęścigórnegoidolnegołuku
zębowegoniewykazująinnychubytków,rozchwianiaaniewidentnychzmianchorobowych.
Nacielebadanegoniestwierdzonoinnychobrażeńzewnętrznychwewskazywanychprzezniegookolicachurazów.
Badanywlogicznymkontakciesłownym.Źrenicesymetryczne,prawidłoworeagującenaświatło.Unerwieniemięśni
mimicznychsymetryczne.Gałkioczneoprawidłowejruchomości.Objawyoponoweujemne.PróbaRombergaujemna.
OPINIA
Opisywanewyżejobrażeniamogłypowstaćwczasieiwsposóbopisywanyprzezbadanego.Ocenastanuuzębienia
wskazuje,iżdoszłodoutratykoronypełnowartościowegozęba32–istniejązatempodstawydoprzyjęcia,iżdoszłodo
naruszeniaczynnościnarządużucianaczasdłuższyodsiedmiudni.Natomiastcharakterzłamaniakościnosowejniedaje
podstawdoprzyjęcia,byczastrwaniaupośledzeniafunkcjigórnychdrógoddechowychtrwałdłużejniżsiedemdni
(aktualniepełna,symetrycznadrożnośćprzewodównosowychibrakwskazańdozabiegurepozycjizłamaniazewzględuna
nieprzemieszczonycharakterpęknięcia).Równieżpozostałezestwierdzonychobrażeńniespowodowałyrozstrojuzdrowia
aninaruszeniaczynnościnarząduciałanaczasdłuższyodsiedmiudni.
Zróżnicowanycharakterobrażeństwarzamożliwośćweryfikacjiokolicznościzdarzenia(oilezajdzietakapotrzeba)
opierającsięnacałościmateriałówprowadzonegopostępowania.
/pieczątkaipodpislekarza/
/ew.tytuł,specjalizacja,stopieńzawodowy/
str.1/1
Rycina375-2.Przykładowydokumentzobdukcjisądowo-lekarskiejzawierającyelementyocenystanufunkcjonalnegodwóch
najczęściejspotykanychrodzajównaruszeniaczynności:narząduoddychania(funkcjiprzewodzeniapowietrza)oraznarzą-
dużucia.Brakszczegółowegoopisuranwynikazzaopatrzeniaszwami,gdyżichpierwotnywyglądzostałzmienionywtrakcie
opracowaniachirurgicznego.
11
