Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
29Nowotworygłowyiszyi
jamyustnejczynasadyjęzyka.Przytakrozległejchirurgii
kolejnewskazaniadoczasowejtracheotomiitowysokie
ryzykokrwawieniapooperacyjnego,obrzękuwdrogach
oddechowychwpierwszychdobach,spodziewanagorsza
wydolnośćkrążeniowo-oddechowa.
Wostatnichdekadachzmieniłasiękoncepcjaleczenia
nowotworówgłowyiszyinarzeczchirurgiimniejinwazyj-
nejwprzypadkach,wktórychjesttomożliwe.Możemy
wyróżnićnastępującemetodydostępudoogniskapier-
wotnegojamyustnej:
zprzezjamęustnązapomocąrozwieraczyinarzędzikla-
sycznych(TOR–transoralresection),
zprzezjamęustnąprzyużyciurobotów–chirurgiarobo-
towa(TORS–transoralroboticsurgery),
zdojściazewnętrzne:cięcieprzyłbicowe,poszerzone
ocięcieprostopadłedojednoczesnejoperacjiwęzłowej
szyi,rzadziejcięciepośrodkowezlabiomandibulotomią
(przecięciemżuchwypomiędzyzębamisiecznymi).
Bezwzględunadrogędostępuitechnikęcięciaobliga-
toryjnejestśródoperacyjnebadaniemarginesówresekcji.
Zewzględunaspecyfkęrakówjamyustnejiwysokie
ryzykopodśluzówkowegoszerzeniasię,optymalnymargi-
nesto1cm.Wąskiemarginesyresekcji(mniejniż5mm)
wostatecznymbadaniupatologicznymlubobecność
ogniskrakainwazyjnegosugerujądwukrotnywzrost
ryzykawznowymiejscowej.Jestwskazaniedoposzerzenia
resekcji,oiletomożliwe,lubwdrażanajestuzupełniająca
radioterapia,któraniejestnajbardziejefektywnąmetodą
leczeniawprzypadkudodatnichmarginesów.
Wspólne,poleczeniuchirurgicznym,sątakżepowikła-
niadlaposzczególnychlokalizacjiszczegółowychwzakre-
siejamyustnej.Możliwośćwystąpieniapowikłańrośnie
proporcjonalniedostopniazaawansowaniamiejsco-
wegoTiwynikającejztegorozległościzabiegu.Donaj-
częstszychpoważnychogólnychpowikłań,pomimo
wysiłkówzapobieganiaimnaetapieprzygotowań,należą:
krwawieniezprzewodupokarmowego,zaostrzeniecho-
robywrzodowejlubowrzodzeniastresowego,niewydol-
nośćsercowo-naczyniowa,zawał,zatorowośćpłucna,
innepowikłaniazatorowo-zakrzepowe,udarniedo-
krwiennylubkrwotocznymózgu.Wtejgrupiepacjentów,
wzwiązkuzwysokimodsetkiemnałogów,dosyćtypowa
jestniewydolnośćwątroby.Imstaranniejpacjentprzygo-
towanyprzezzespółwielospecjalistyczny,tymmniejszy
odsetekpowikłańogólnych.Kolejnerelatywnieczęste
powikłanialubnastępstwatozapaleniapłuc,rozchwianie
cukrzycy,zaostrzenieprzewlekłejniewydolnościpłucnej
lubastmyoskrzelowej.
Powikłaniamiejscowetogłówniekrwawienia.Jama
ustna,azwłaszczajęzyk,sądoskonaleukrwione,tolokali-
zacjetrudnedoosiągnięciapełnejhemostazy,założenia
drenażyssącychczyopatrunkówuciskowych.Krwawienia
wczesne,zwyższymprawdopodobieństwemiczęstością,
typowowystępująuchorychpoddanychleczeniuprzeciw-
krzepliwemu.Krwawieniapóźne,w6.–8.dobie,powstają
wzupełnieinnymmechanizmie,sąnajczęściejwynikiem
oddzielaniasięwłóknikalubzakażeniamiejscaoperowa-
negoierozjinaczynia.Najgroźniejszekrwawieniazdużych
naczyń,zarównotętniczych,jakiżylnych,mająmiejsce
pooperacjachwpoluuprzednionapromienianym.
Kolejnagrupapowikłańtozakażenia,ażdo30%wprzy-
padkupierwotnegostopniazaawansowaniaT3iT4,przy
rozległychresekcjachpołączonychzrekonstrukcjamipła-
towymi,codajełącznyczaszabiegu8–14godzin.Zabieg
jestzawszeprowadzonywpoluzakażonym.Naturalnym
źródłembakteriisaproftycznychjestflorajamyustnej,
dodatkowymźródłemmieszanejfloryjestguznowotwo-
rowy,anajbardziejzjadliwezakażeniapochodzązpróch-
niczozmienionychzębówlubkolonizacjiflorąszpitalną
wtrakcieponad48-godzinnegooczekiwanianaoperację.
Komplikacjewtrakciegojeniatoprzetokiustno-skórne
igardłowo-skórne.Ichprzyczynysądwojakie.Pierwsza
toniedoszacowanieguza,niedoszacowanieubytku,brak
adekwatnegoplanurekonstrukcji,zamknięciepierwotne
bezprzygotowaniapłata,napięcietkanek,niedosta-
teczneukrwieniezbliżanychbrzegówiwefekcierozejście
sięzespoleniapodwpływemślinyibagażubakteriolo-
gicznego.Imstaranniejzaplanowanaczęśćresekcyjna,
zbezpiecznąszerokościąmarginesów,przemyślanątrój-
wymiarowąrozległościąubytkuiadekwatnaczęśćrekon-
strukcyjnazwytypowaniemnaczyńdonorowych,typu
płata,tymmniejpowikłańmiejscowych.Kolejnaprzy-
czynadotyczychirurgiiratującejijestzwiązanazjakością
tkanekpopierwotnejradio-/radiochemioterapii;wtych
przypadkachprzetokipojawiająsięnawetpomimodocho-
waniawszelkiejstarannościnaetapieplanowaniaisamej
chirurgii.
Następnagrupapowikłańzwiązanajestzniepożąda-
nymefektemdrugiegoetapuoperacji,tj.niepowodze-
niemrekonstrukcjizapomocąpłatawolnego.Głównym
powikłaniemjestniewydolnośćzespolenianaczyniowego,
zwłaszczazaburzeniaodpływużylnegolubskurcznaczy-
niatętniczegoizaburzeniatrofcznepłata;wcelujego
utrzymania/poprawyunaczynieniakoniecznajestsprawna
rewizjazrekanalizacjąnaczyń.Wrazieniepowodzenia
tegodziałania,zazwyczajgdymamiejscezbytpóźno,
dochodzidomartwicytkanek,którewkolejnymzabiegu
rewizyjnymnależyusunąć.Powikłaniamogąteżwystąpić
wmiejscudonorowympłata.
Wystąpieniupowikłańsprzyjajączynnikizależneod
pacjenta,takiejakcukrzyca,słabokontrolowanenadciś-
nienietętnicze,uprzedniaradioterapia.Podeszływiekma
znaczeniewprzypadkurekonstrukcjipłatamiwolnymi
ijestzwiązanyzwiększąsztywnościąnaczyń.Gojenie
pogarszająpewnetechnikichirurgii,zarównonaetapie
468
