Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
W.Noszczyk(red.),Chirurgiatętniciżyłobwodowych.Tom2,Warszawa2006
ISBN978-83-200-3252-9,©byWydawnictwoLekarskiePZWL2007
Zwężeniatętnicszyjnychwewnętrznych
Komentarz
507
AndrzejTlDorobisz
Wprzypadkuniedokrwieniamózgupostępowaniem
zwyborujestzabiegoperacyjnyjakoprewencjapier-
wotnaupacjentówbezobjawóworazjakoprewencja
wtórna,jeślijesttokolejnyincydentudarowy.Udroż-
nieniatętnicyszyjnejwewnętrznej,uznawanezaope-
racjemałoobciążające,niosązesobąstosunkowodu-
żąliczbęokołooperacyjnychpowikłań.Donajczęst-
szych
(oprócz
krwawień)
należą
powikłania
kardiologiczneorazneurologiczne–począwszyod
zwyżkiciśnieniapoprzezzawałmięśniasercowego
doudarumózguzezgonemwłącznie.Ryzykopowi-
kłańistotnychinieistotnychpoudrożnieniutętnicy
szyjnejwewnętrznejstanowiponad10%,zczego
3–5%topowikłaniaistotnepodpostaciąudarówmó-
zgulubzgonów.Przedłużeniahospitalizacjiwymaga
2,0–3,0%operowanych[1–5].
Rozpatrującproblemkwalifikacjichorychdoope-
racji,możnastosunkowołatwozapomocąbadańul-
trasonograficznych,czyteżróżnegorodzajuangio-
grafiistwierdzićstopieńzaawansowaniazmian.Trud-
niejszajestocenacelowościoperacjijakoprofilaktyki
udarulubmikrozatorowościprowadzącejdouszko-
dzeniamózgu.Mimodużegopostępuwleczeniuza-
chowawczym,zdecydowaniezmniejszającegonie-
bezpieczeństwomikrozatorów,stwierdzeniewbada-
niu
ultrasonograficznym
zmian
zwężających
„miękkich”(skrzeplin,miękkichblaszekmiażdżyco-
wychlubodwarstwień),powodującychzwężenia
wgranicach60–70%,powinnostanowićwskazanie
dooperacji.Dotyczytozwłaszczachorych,uktórych
tomografiakomputerowawykazałaogniskaudarowe
(niekiedynieme)uszkodzeniamózgu[6–8].
Podjętezostałybadaniaporównawczetrzechme-
todoperacji(udrożnieniezprostymzszyciemtętnicy,
zwszyciemłaty,przezwynicowanie)waspekcie
wczesnychipóźnychpowikłańpooperacyjnych.
Wgrupiewczesnychpowikłańszczególniezwrócono
uwagęnazgonyipowikłanianeurologiczne,tojest:
świeżyudarmózgu,objawynapadowegoprzemijają-
cegoniedokrwieniamózgu(TIA),wtymzaburzenia
widzenia,iprzemijająceniedowładykończyn.Naj-
większyodsetekistotnychpowikłańwczesnychod-
notowanopoudrożnieniuzapomocąprostegozszy-
ciatętnicy.Połowaudarówmózgu(przyrównychli-
czebniegrupachchorych),któredokonałysię
wtrakcielubbezpośredniopozabiegu,wystąpiła
uoperowanychtąwłaśniemetodą.Jeszczewiększy
odsetek,boaż70%,stanowilichorzyzutrzymujący-
misięobjawaminapadowegoprzemijającegoniedo-
krwieniamózgu,uktórychwykonanoudrożnienie
zezszyciemtętnicyszwemprostym.Naszeobserwa-
cjedotyczącewzrostupowikłańprzystosowaniutego
sposobuzaopatrzenianaczyniapokrywająsięzdo-
niesieniamiinnychautorów[9].
Znacznyproblemstanowiąpóźnepowikłaniapo-
operacyjnewpostacipowtórnychzwężeń(restenoz).
Doprowadziłyonedoanalizmateriałupodkątem
ocenyskutecznościzastosowanejmetodyijejwpły-
wunaczęstotliwośćpowstawaniaponownychzwę-
żeń.Jesttozjawiskoistotnenietylkozewzględuna
możliwośćnawrotuudaru,alewpływającerównież
negatywnienajakośćżyciachorych.Analizawyni-
kówudrożnieńtętnicszyjnychwewnętrznychwyka-
zuje,żeponownezwężenianajrzadziejwystępująpo
operacjachwykonanychmetodąwynicowania.
Uwagidotycząceoperacji
zWostatnichlatachzdecydowanieczęściejudraż-
niamytętnicęszyjnąwewnętrznąmetodąwynico-
wanialubzwszyciemłaty.Tylkowyjątkowo,gdy
średnicanaczyniaprzekracza5mm,zszywamy
tętnicęszwemprostym.
zObserwujemyzdecydowaniemniejsząliczbępo-
wikłańwczesnychpozastosowaniutechnikiwyni-
cowania.
zStoimynastanowisku,żewpatogenezierestenoz
decydująceznaczeniemanietylkoodpowiedźim-
munologiczna,którawrazztypowymiczynnikami
ryzykadoprowadzadoponownychzwężeń,ale
równieżstosowanedoszyciamateriały.Uważamy,
żewkażdymprzypadku,gdyjesttotylkomożli-
we,należyunikaćstosowaniamateriałówobcych.
Wykonującudrożnieniemetodąwynicowaniauży-
wamy
szwów
wchłanialnych,
powodujących
mniejszeodczyny.
zPreparowanietętnicszyjnychrozpoczynamyod
tętnicyszyjnejwspólnej.Następniezdalekaod
podziałupreparujemymożliwiejaknajdłuższyod-
cinektętnicyszyjnejwewnętrznejizaciskamyją
popodaniu5000jednostekheparyny.Dopierote-
razdokładniewydzielanyjestpodziałtętnicyszyj-
nejwspólnej.Takakolejnośćpozwalazapobiec
uruchamianiupotencjalnychzmianzatorowych.
Czaspotrzebnynaopracowaniepodziałutętnicy
jestpróbąbiologicznąwydolnościkrążeniamó-
zgowegoiinformacjąoewentualnejkonieczności
stosowaniadrenuprzepływowego.Jeżeliobjawy
neurologicznesiępojawiają,szybkonacinamypo-
dłużnietętnicę(korzystniejszewarunkidostoso-
waniadrenu)ipoudrożnieniuwszywamywnią
łatę.Szybkiewystąpienieobjawówneurologicz-
nychzmuszanajczęściejdowykonaniaoperacji
wznieczuleniuogólnym.
zDrenprzepływowyzakładamzawszewpierw-
szymetapiedotętnicyszyjnejwspólnej[10].Na-
stępnieupuszczamprzezniegokrewwceluusu-
nięciamateriałuzatorowegoidopierowtedy
wprowadzamgodotętnicyszyjnejwewnętrznej.
zWceluzapobiegnięciaponownymzwężeniom,
udrożnieniemetodąwynicowaniaprzeprowadza-
mywnastępującejmodyfikacji.Przedłużającku
górzenacięciatętnicyszyjnejzewnętrznejiwe-
